Пролапс тазовых органов у пожилых

Пролапс тазовых органов является одним из наиболее частых заболеваний,  встречающихся чаще у женщин пожилого возраста и требующих хирургического вмешательства. Пролапс тазовых органов занимает одно из ведущих мест в структуре урогинекологической заболеваемости, составляя по данным различных авторов от 2.9%  до 53% [Nygaard  I., 2008], [Garshasbi A., 2006].

При этом согласно опросу LuberKM. (2001), средний возраст пациенток составляет 61,5 лет и более половины из них (57%) старше 60 лет.

Интересный факт, что в США в 2003 году хирургическое лечение тазового пролапса было выполнено 199698 пациенткам, при этом доля оперируемых пациенток в пери- и постменопаузальном возрасте значительно превосходила численность оперируемых репродуктивного возраста. Установлено, что в течение ближайших 30 лет данный показатель возрастёт примерно на 45% вследствие повышения частоты встречаемости патологии тазового дна, что будет обусловлено увеличением ожидаемой продолжительности жизни населения развитых стран, в том числе в России.

В большинстве случаев течение тазового пролапса бессимптомно, что может быть случайной находкой при проведении диспансерного осмотра.

Однако наличие симптомов пролапса тазовых органов может серьёзно влиять на качество жизни данных пациенток.

Как правило,к урологу женщины пожилого возраста обращаются с инфекцией мочевых путей, острой задержкой мочи, расширением верхних мочевых путей и развитием острого пиелонефрита и как следствие хронической почечной недостаточности, не осознавая, что именно  наличие длительно существующего пролапса тазовых органов, с нарушением анатомии и затруднением оттока мочи и  привело к  развитию подобных урологических осложнений!

В связи с этим особо значимо проведение диагностики данных расстройств перед началом какого-либо метода лечения. Выполняются различные лабораторные исследования (анализ мочи и флоры мочеполовых путей, определение уровня креатинина, глюкозы крови), применяются методы визуализации (ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, магнитно-резонансная томография) и другие специальные диагностические процедуры такие как комбинированное уродинамическое исследование.

Учитывая наличие сопутствующих заболеваний у пациенток пожилого возраста, таких как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и другие заболевания, методом первой линии при выборе лечения является консервативное лечение. Консервативное лечение имеет ряд достоинств: оно практически безопасно, недорого, обычно не связано с развитием осложнений и летальных исходов, минимально инвазивно, может приводить к достижению удовлетворительных результатов, а также может быть применено в качестве подготовки у пациенток в предоперационном периоде. Так, согласно проведённому опросу в США, до 86% гинекологов и 98% урогинекологов предпочитают первоначально применение пессариев (маточных колец) хирургическому лечению   [CundiffGW, 2000].

Стоит отметить, что для использования пессариев существует некоторые противопоказания: отсутствие возможности пациента следовать правилам использования пессариев (например, деменция (старческое слабоумие), наличие мочеполовых свищей, эрозии и кровотечения из половых путей. Важным дополнением к данному методу лечения являются использование различных мазей, содержащих минимальные концентрации половых гормонов (эстрогенов), применяемые до начала использования пессариев, особенно при наличии признаков местной гормональной недостаточности — развитие атрофического вагинита, вагинальной эрозии, либо в послеоперационном периоде для наилучшего восстановления тканей влагалища.Однако даже после успешной подборки пессария только 50% пациенток продолжают их использование спустя 1 год. Первичной причиной прекращения использования пессариев, выявляемого в 40% случаев, как правило, становится неудобство при ношении и отсутствие облегчения симптоматики пролапса, а также приблизительно в 56% случаев отмечается развитие осложнений[SarmaS, 2009].Данная проблема чаще встречается при неадекватном подборе маточного кольца.

В отношении проведения нехирургического либо хирургического лечения врач, как правило, ориентируется на следующие ключевые моменты:

•           Состояние пациентки и её возраст, длительность заболевания, необходимость сохранения репродуктивной функции, менструальной и сексуальной функции.

•           Тяжесть клинической картины и её влияние на качество жизни.

•           Выбор пациенткой метода лечения.

•           Возможность проведения оперативного лечения у данной больной, наличие сопутствующих заболеваний.

•           Диагностика других патологических состояний со стороны малого таза, требующих проведения одновременного лечения, включая недержание мочи и кала.

•           Наличие операций на малом тазе в анамнезе.

Очевидно, проведение хирургической коррекции пациентам пожилого возраста, при наличии сопутствующих заболеваний, следует рекомендовать выполнение щадящих методик, направленных на сшивание собственных стенок влагалища (кольпоклейзис) или его полное удаление. Преимуществом этих операций, укрепляющих тазовое дно, является:

  1. 1.     малая травматичность с минимальной кровопотерей (10-150 мл)
  2. 2.     Возможность выполнения операции под местной анестезией
  3. 3.     непродолжительность операции (максимум 60 минут)
  4. 4.     Ранняя реабилитация пациенток (1-2 дня в стационаре)

Однако после выполнения данных операций исключается возможность половой жизни.Интересно, что думают об этом пожилые женщины?! По данным американского учёногоPatel D. (2003 г.) среди 2000 опрошенных замужних женщин в возрасте от 70 до 79 лет, — до 78% не живут половой жизнью, в связи с чем возраст старше 70 лет является наиболее оптимальным для данной методики.

 Положительный анатомический результат операции, по данным ряда авторов, составил до 90-100% в течение 2-х лет. Максимальный срок наблюдения 6 лет – 100% результат у 58 пациенток –[Ridley JH, 1972].

Однако при подборе оперативной методики необходимо учитывать следующие факторы: отсутствие предоперационного недержания мочи при напряжении, отсутствие энтероцеле (опущение кишечника), что может быть неприятным сюрпризом в послеоперационном периодеи потребовать дополнительной коррекции.

Также не стоит забывать и о контроле состояния репродуктивной системы (особенно в постменопаузальном периоде!) – ультразвуковое исследование органов малого таза и проведение аспирационной биопсии эндометрия (внутреннего слоя матки) в амбулаторных условиях позволит исключить какую-либо скрытую патологию матки и придатков на этапе предоперационной диагностики.