Дивертикул уретры

Дивертикул (выпячивание стенки) мочеиспускательного канала  чаще диагностируется у женщин. По данным разных авторов, частота  этого заболевания у женщин составляет от 1,4 до 5 %. Дивертикулы часто протекают бессимптомно, поэтому истинная распространенность этой патологии неизвестна. Выявляются дивертикулы уретры, как правило, в возрасте 30-60 лет (в среднем — 45 лет).

Причина возникновения дивертикула уретры на сегодняшний день остается неизвестной. Предполагается, что дивертикулы имеют врожденную природу. Одной из гипотез была предложена родовая травма, однако следует заметить, что дивертикул уретры довольно часто диагностируются у нерожавших женщин.

В настоящее время наибольшее распространение получила теория, согласно которой, вследствие обструкции (закупорки) устьев парауретральных желез, на фоне повторных инфекций мочевыводящих путей формируются периуретральные абсцессы, вскрывающиеся впоследствии в просвет уретры (мочеиспускательного канала). Эпителизация соустья между просветом уретры и полостью кисты приводит к формированию шейки дивертикула (Рис. 1). Парауретральные железы расположены преимущественно на протяжении дистальной части мочеиспускательного канала, что и объясняет тот факт, что устья более 90% дивертикулов уретры открываются именно в этот участок уретры. Повторные обструкции, инфицирование и воспаление дивертикула приводят к обострениям симптомов и увеличению размеров дивертикулов. Также рассматривается гипотеза ятрогенного (вследствие врачебного вмешательства) генеза дивертикулов послевнутриуретральных вмешательств, например, парауретральные инъекции коллагена могут быть причиной возникновения дивертикулов уретры.

Дивертикул уретры

Рис.1  Схема формирования парауретральной кисты и дивертикула уретры

А. Обтурация протока парауретральной железы, приводящая к нарушению оттока секрета железы.

В. Формирование ретенционной кисты на месте железы

С. Инфицирование и абсцедирование кисты, что приводит к формированию разрыва стенки кисты и дренированию ее в просвет уретры.

D. Формирование дивертикула уретры.

Симптомы дивертикула уретры

Дивертикулы уретры зачастую протекают бессимптомно.

Классические симптомы дивертикула уретры объединены в триаду или правило трех «Д» (дизурия – болезненное мочеиспускание), постмикционный дриблинг (подтекание после мочеиспускания) и диспареуния – боль, связанная с половым актом).

В настоящее время триада симптомов встречается у меньшинства пациенток, возможно, она имела клиническую ценность исключительно в дорентгенологическую эпоху. Самыми частыми симптомами дивертикула уретры являются: ургентность, императивность (повелительный позыв к мочеиспусканию) и учащенное мочеиспускание (40-100%), дизурия (30-70%), рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (30-50%), диспареуния (10-25%), постмикционный дриблинг (подтекание после мочеиспускания) (10-30%) и гематурия (примесь крови в моче) (10-25%).

Дивертикул уретры может также обнаруживаться при осмотре в кресле как болезненное образование (35%) или проявляться недержанием мочи (32%), камнями уретры и мочевого пузыря (1-10%), гнойными выделениями из уретры (12%) и задержкой мочи (4%). Многие пациентки проходят через большое количество консультаций у различных врачей, прежде чем им будет установлен правильный диагноз. По последним данным, средний промежуток времени между проявлением и диагностированиемзаболевания составляет почти 10 месяцев, однако во многих случаях дивертикул уретры диагностируется значительно позже.

Качество жизни этих пациенток значительно ухудшается. Обострения симптомов могут носить эпизодический характер, а длительность периода ремиссии может достигать и нескольких лет. Когда пациентки обращаются к врачу по поводу хронической тазовой боли, нарушений мочеиспускания и частых эпизодов рецидивирующих инфекций, возможность наличия дивертикула уретры часто ускользает от внимания врача.

 

Чем опасно наличие дивертикула уретры?

Дивертикул уретры может приводить к возникновению большого количества осложнений. Застой мочи в дивертикуле уретры приводит к его инфицированию, что в свою очередь приводит к обострению воспалительных процессов, и как следствие, к обострению симптомов. Периодические обострения инфекций мочевых путей отмечаются приблизительно у 30% пациенток.

Нарушение оттока мочи также способствует сгущению уретральной слизи и депонированию мочевых солей и приводит к формированию вторичных конкрементов (камней) дивертикула (1,5-10% случаев).

Дивертикул уретры больших размеров могут нарушать отток мочи из мочевого пузыря, приводя к острой задержке мочи.

Хроническое воспаление слизистой оболочки дивертикула уретры может стать причиной метаплазии (изменения структуры) и малигнизации (злокачественного перерождения) слизистой оболочки, выстилающей дивертикул, с появлениями фокусов переходно-клеточного или ороговевающего рака. Подобные случаи встречаются крайне редко, так, в современной литературе имеется не более 100 описанных случаев опухоли дивертикула уретры.

 

Диагностика

Адекватное обследование является главным принципом диагностики дивертикула уретры. В идеале диагностические методы исследования должны предоставлять врачу сведения о количестве, размерах, расположении, анатомической конфигурации процесса и должны быть направлены на выявление как крупных, так и мелких дивертикулов, а также их осложнений, таких как опухоль или камень дивертикула уретры.

Помимо детального сбора анамнеза заболевания, для постановки диагноза необходимо:

  • осмотр в гинекологическом кресле. При правильно проведенном исследовании может быть выявлено до 63 % всех дивертикулов. Тщательная пальпация передней стенки влагалища может выявлять болезненное образование, локализующееся в проекции уретры. Чаще всего дивертикул располагаются в области средней уретры по передней стенки влагалища, на 2-3 см выше преддверия влагалища. Классическим симптомом дивертикула уретры является наличие кистозного образования, при пальпации которого из наружного отверстия уретры выделяется мутная моча или гной.
  • Видеоуретроцистоскопия, которая позволяет определить расположение устья дивертикула уретры, однако в большинстве случаев при помощи уретроскопии не удается локализовать устье спавшегося дивертикула. Во время проведения уретроскопии для локализации устья дивертикула уретры может применяться массаж уретры, при котором в процессе исследования можно выявить выделение мутного содержимого из устья дивертикула.
  •      Возможно применение дополнительных рентгенологических методик —  ретроградная уретрография, микционнаяцистоуретрография — это контрастное рентгенологическое исследование, позволяющее оценить строениеобразования и визуализировать сообщение дивертикула с просветом уретры.
  • Уродинамические исследования, так как 60% случаев дивертикулы уретры могут сочетаться с недержанием мочи. У многих из этих пациенток недержание мочи имеет вторичный характер и происходит в результате подтекания мочи, скопившейся в дивертикуле, при физических нагрузках, а у 50% пациентов также наблюдается истинное недержание мочи. Дифференциальная диагностика этих двух типов недержания мочи представляется особенно важной, так как подтекание мочи из дивертикула может быть устранено при помощи иссечения дивертикула уретры, в то время как истинное, стрессовое недержание мочи может потребовать дополнительного лечения, например субуретральной петлевой пластики.
  • Ультразвуковое исследованиепозволяют оценить размеры дивертикула и в ряде случаев визуализировать его сообщение с просветом уретры. Метод выбора при дифференциальной диагностике многокамерного дивертикула и множественных дивертикулов.
  •   Также существуют различные методики магнитнорезонансной диагностики дивертикула уретры с применением внутриполостного датчика. К главным преимуществам МРТ относится высокое разрешение метода, позволяющее добиться идеальной визуализации анатомии и патологических изменений уретры, что позволяет более детально планировать ход операции. Наличие осложненного дивертикула или рецидива заболевания является прямым показанием к МРТ, так как данное исследование позволяет более детально спланировать ход операции.

Дифференциальная диагностика дивертикула уретры также затруднена по причине большого количества гинекологических и урологических диагнозов, подлежащих исключению, таких, как киста стенки влагалища, абсцесс железы Скина, периуретральный фиброз, эктопическое уретероцеле, карцинома, хронический цистит, интерстициальный цистит. Дивертикул уретры следует исключать у всех пациенток при наличии таких диагнозов, как идиопатическая тазовая боль или психосоматическое расстройство, так как многие подобные пациентки отмечают лишь неспецифические симптомы данного заболевания.

Лечение

Выбор метода лечения дивертикула уретры зависит от его проявления. Пациенткам, не отмечающим симптомов дивертикула уретры, лечение не показано.

Пациентки с выраженными симптомами, а также пациентки с частыми эпизодами обострений, снижающими качество жизни, нуждаются в хирургическом лечении. Предоперационная подготовка включает в себя короткий курс антибактериальной терапии с целью ликвидации воспалительных явлений в дивертикуле. В предоперационном периоде у пациентов с сопутствующим стрессовым недержанием мочи необходимо определить метод коррекции недержания мочи.

Операция заключается в иссечении выпячивания стенки мочеиспускательного канала с последующей пластикой дефекта. Выполняется исключительно через влагалище. Наиболее частыми осложнениями являются: недержание мочи (1,7-16,1%), уретровлагалищный свищ (0,9-8,2%), стриктура уретры (0-5,2%), рецидив дивертикула (1-25%) и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (0-31,3%).

Перед операцией необходимо осведомить пациентку о возможном появлении после операции недержания мочи, причиной которого может быть устранение препятствия оттоку мочи в виде дивертикула, у пациенток, имеющих склонность к недержанию (в данном случае дивертикул играет роль удерживающего механизма), либо интраоперационное повреждение анатомических механизмов удержания мочи. Пациентки также должны знать, что после дивертикулэктомии, возможно, потребуется хирургическая коррекция недержания мочи.

Факторами риска для развития осложнений после трансвагинальной дивертикулэктомии (чрезвлагалищного удаления дивертикула уретры) являются поздняя диагностика (более 12 мес от начала заболевания), размер (более 4 см) и сложная конфигурация дивертикула (подковообразный и т.п.).

Учитывая частоту встречаемости данного заболевания оперативное лечение должно выполнятся специалистами имеющими опыт выполнения подобных вмешательств и владеющих различными методами пластики мочеиспускательного канала в том числе с использованием тканевых лоскутов (Марциуса и т.п.).