Archive for Декабрь 2017

Операция с использованием синтетической сетки Апхолд для устранения опущения переднего отдела влагалища и матки

2017.12.22.(1)

64 года

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; повелительные позывы к мочеиспусканию, иногда сопровождающиеся недержанием мочи

Около 5 лет назад появились вышеуказанные жалобы. Наблюдается гинекологом по месту жительства. Было 9 беременностей и двое родов. Приятная женщина. Живут с мужем загородом. Подсобное хозяйство. Решила в зимний период привести себя в порядок.

Обследование.

Опущение переднего отдела влагалища и матки. Кашлевая проба отрицательная. Идеальная больная для выполнения операции с использованием синтетической сетки. Предложил подождать немного для того, чтобы выполнить операции бесплатно. Однако пациентка ограничена по времени и поэтому решила приобрести набор самостоятельно.

Операция.

Коррекция пролапса тазовых органов с использованием синтетической сетки Апхолд (Uphold).

Под спинальной анестезией разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. Цистоцеле средних размеров. С целью уменьшения площади соприкосновения с сеткой выполнена пластика кисетным швом. Выделены крестцово-остистые связки. С использованием специального устройства рукава сетки проведены через связки. Фиксация к шейке матки и стенкам влагалища. После создания незначительного натяжения пролапс устранен. Разрез ушит. Время операции составил чуть более 30 минут. Кровопотеря около 50 мл.

More

Пластика влагалища с фиксацией матки и уменьшение малых половых губ

2017.12.21.(1)

45 лет

Жалобы:

дискомфорт во влагалище, усиливающийся во время полового акта; периодическую потерю мочи при сильном кашле; нарушение эстетического восприятия размера малых половых губ

Симптомы стрессовой формы недержания мочи беспокоят в течение длительного времени. Было двое родов. Все дети крупные, более 4-х кг. Несколько лет назад появились неприятные ощущения, дискомфорт во влагалище. Обратилась к гинекологу. Была диагностирована начальная стадия опущения тазовых органов. На приеме доктор задала вопрос о том, не кажется ли пациентке, что размер малых половых губ несколько велик. Как это часто бывает, пациентка сразу же с этим согласилась и решила срочно привести себя в порядок.

Обследование.

Есть опущение стенок влагалища. Также незначительно опущена шейка матки. Кашлевая проба отрицательная. Что касается размера малых половых губ, то это исключительно зависит от самовосприятия пациентки. У нашей больной есть конкретные пожелания и это существенно облегчает мою задачу. Молодая женщина. Естественно, речь идет о исключительно о пластике собственными тканями. Хорошим вариантом было бы совмещение методики лапароскопической фиксации матки к крестцу и пластики влагалища, однако пациентка не настроена на подобное вмешательство.

Операция.

Передняя задняя кольпорафия. Крестцово-остистая фиксация. Лабиопластика.

Под спинальной анестезией разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь до шейки и выше по направлению к мочеиспускательному каналу. Пластика цистоцеле двухрядным швом и укреплением шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала по методике Kelly. Избыток слизистой влагалища иссечен. Целостность передней стенки влагалища восстановлена. Разрез по задней стенке влагалища до шейки матки. Выделена крестцово-остистая связка справа. С помощью синтетического материала шейка подшита к связке. Затем мышцы-леваторы сшиты между собой. Разрез задней стенки влагалища ушита. Пожелания больной в отношении эстетического восприятия малых половых губ позволили использовать одну из самых простых методик. Тщательная и скрупулезная пластика с использованием косметического шва и нити 5/0 позволило добиться хорошего результата. Однако всегда следует помнить о том, что главная оценка — это мнение больной! Это касается любого раздела эстетической, да и функциональной хирургии.

More

Красноярск второй день Мастер-класс «Коррекция стрессовой формы недержания мочи у женщин с использованием свободной синтетической петли Обтрикс II

2017.12.20

Запланированы три операции. Решили, что первая будет выполнена мною, а в двух последующих буду ассистировать, контролируя правильность выполнения. После осмотра вчерашних больных, чувствующих себя прекрасно и отмечающих положительный эффект, мы переместились в операционную.

Как и вчера первая операция прошла без особенностей. Вторая пациентка молодая, симпатичная женщина. Последний день месячных. Не очень хорошо оперировать в этот период. Если честно, то просто стало жалко. Несмотря на сорокалетний возраст эта несчастная женщина пользуется урологическими прокладками. Заведующий урологическим отделением отлично справился с задачей. Были незначительные замечания с моей стороны, но в целом всё прошло хорошо. Правда он высказал интересную мысль о том, что, смотря за моей работой складывается впечатление о легкости выполнения, однако, когда сам занимаешь место хирурга, то оказывается не всё так просто.

Третья больная на сегодня – крепкая женщина, всю жизнь занимающаяся тяжелой физической нагрузкой. Были сложности в проведении вследствие выраженной толщины нисходящих ветвей лобковых костей. Такие варианты иногда встречаются и требуют некоторых усилий.

После обеда, когда почти уже начали прощаться, позвонила заведующая гинекологическим отделением, где лежат сегодняшние больные и сказала, что у второй пациентки появилась примесь крови в моче. Страшного ничего нет и скорее всего это связано с погрешностями при проведении катетера, а также то, что вмешательство проводилось на фоне менструации. Учитывая, что здесь я нахожусь по приглашению и должен сегодня улетать, принято решение о выполнении цистоскопии. Как и ожидалось, в начальном отделе мочеиспускательного канала обнаружен участок травмированной слизистой. В дополнительных назначениях пациентка не нуждается.

Попрощавшись с коллегами и пожелав им успехов в освоении новых операций оставил все свои координаты, т.к. всегда появляются вопросы, когда начинаешь делать первые шаги и очень важно иметь возможность обратиться за советом.

Был еще короткий визит в одну из частых клиник. Главный врач хотела получить моё мнение в оценке возможности выполнения петлевых операций в данном месте. Компактная, продуманная и прекрасно оборудованная малая операционная. Вполне подходящие условия для проведения таких вмешательств. Получил приглашение приехать в феврале-марте для обучения.

More

Красноярск первый день Мастер-класс «Коррекция стрессовой формы недержания мочи у женщин с использованием свободной синтетической петли Обтрикс II

2017.12.19

Компанией Бостон Скайентифик был организован мастер-класс для врачей гинекологов и урологов на базе Красноярской межрайоной клинической больницы №4. Интересное лечебное учреждение. Состоит из 7 гинекологических отделений, одного урологического и одного хирургического. Выполняются практически все оперативные вмешательства, используемые в гинекологии и базовые операции в урологии. Также больница оказывает неотложную помощь.

Энергичное руководство в лице главного врача и заместителя. Приятные женщины, идущие идти в ногу со временем и прилагающие множество усилий для улучшения оказания помощи больным и, что имеет немаловажное значение, стараются улучшить условия работы своим сотрудникам. Появилась возможность освоения новой методики, что принесет прибыль данному лечебному учреждению, с одной стороны. С другой стороны, обучение на рабочем месте пройдут врачи, желающие освоить эти операции. Подобный формат обучения имеет очень важное значение, т.к. позволяет местным специалистам выполнить часть операций самостоятельно. Это существенное отличие от обучения на мастер-классах, организуемых в клиниках, где я работаю и не имею юридического права дать возможность оперировать другим врачам, не состоящим в штате.

Программа была составлена следующим образом. Заведующим урологическим отделением было подобрано 7 пациенток. Коллега оставил о себе очень приятное впечатление. Открытый, грамотный и очень спокойный человек. Из подготовленных больных пришлось отказать одной пациентки, т.к. налицо смешанная форма недержания мочи с преобладанием гиперактивного компонента. Решили назначить м-холинолитические препараты на 3 месяца с повторной консультацией.

Не буду описывать подробно сегодняшние операции. Все они прошли абсолютно штатно. Время выполнения заняло чуть больше, т.к. приходилось подробно комментировать каждый этап. Блестящая и слаженная работа анестезиологов и операционных сестер. Была организована трансляция в конференц-зал с обратной связью с аудиторией. Во время перерывов отвечал на вопросы. После окончания мною было прочитано несколько лекций, посвященных вопросам диагностики и лечению недержания мочи и пролапса гениталий с использованием синтетических материалов. Интересная ситуация. У гинекологов сложилось стойкое предубеждение к использованию синтетических сеток. Их можно понять. В своё время, выполнив несколько операций Пролифт (Prolift) и получив тяжелые осложнения, охота к подобным вмешательствам пропала надолго. После презентации, посвященной операции Апхолд (Uphold), мне удалось убедить коллег в безопасности и эффективности этой методики. После окончания было очень много вопросов. Присутствующие гинекологи выразили желание в следующий раз посмотреть и пройти обучение этой операции.

More

Церемония награждения «Лучший лектор 2017 года»

2017.12.14

В отеле St. Regis Москва состоялась церемония награждения «Лучший лектор 2017 года». Конкурс, организованный компанией Инвитро, медицинского образования и каналом «Med2Med». Было много номинаций, таких, как самая просматривая лекция, самая обсуждаемая лекция, лучший мастер-класс для медсестер и др.

Неожиданно я оказался победителем в номинации «Лучший хирургический мастер-класс»! Оказывается, было голосование среди подписчиков канала и сюжет о выполнении операции по коррекции недержания мочи с использованием свободной синтетической петли с моими подробными объяснениями был признан лучшим. После вручения наград состоялся праздничный ужин. Всё было отлично организовано. Здорово, что при существующей катастрофе в медицинском образовании РФ находятся энтузиасты, предлагающие образовательные проекты на безвозмездной основе. Со своей стороны, всегда буду стараться поддерживать такую инициативу.

More

Под спинальной анестезией Пластика энтероцеле и Кольпоперинеолеваторопластика

2017.12.14.(1)

77 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; повелительные позывы к мочеиспусканию

С 2015 года страдала опущением тазовых органов. Перенесла пластику тазового дна с использованием синтетической сетки передняя Калиста (Calistar anterior). В послеоперационном периоде появилось недержание мочи. В феврале 2016 года операция по коррекции недержания мочи с использованием мини-петли Офира (Ophira). В сентябре 2017 появились вышеуказанные жалобы. Пришла за помощью. Очень милая, приятная женщина.

Обследование.

Проведено комплексное исследование включающее цистоскопию и уродинамику. При осмотре есть опущение задней стенки влагалища с формированием энтероцеле. Шейка матки фиксирована и находится глубоко. Решили, в качестве первого этапа, восстановить анатомические взаимоотношения заднего отдела влагалища, а уже потом заниматься нормализацией акта мочеиспускания.

Операция.

Пластика энтероцеле. Кольпоперинеолеваторопластика.

Под спинальной анестезией разрез задней стенки влагалища. Брюшина очень плотно спаяна со стенкой влагалища. Крайне осторожно попытался разделить. Тем не менее была вскрыта брюшная полость. Ничего страшного нет. Многие специалисты, наоборот целенаправленно вскрывают брюшину и ушивают дефект изнутри. Лично я не люблю следовать подобному сценарию, т.к. для меня лишняя агрессия не приемлема. Дефект брюшины ушит. В дальнейшем удалось полностью выделить грыжевой мешок. Погружными швами устранено энтероцеле. Мышцы-леваторы выделены на значительном протяжении и ушиты. Тем самым удалось закрыть дефект. Восстановлена целостность задней стенки влагалища.

More

КМЦ МГМСУ Операция по ушиванию рецидивного пузырно-влагалищного свища

2017.12.13.(2)

42 года

Жалобы:

выделение мочи из влагалища

В мае 2017 удаление матки из-за миомы больших размеров. Во время операции произошла травма мочевого пузыря. Катетер в мочевом пузыре стоял две недели. После удаления появилось выделение мочи из влагалища. Обратилась ко мне. Выждали положенные три месяца. Пациентка была госпитализирована в ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого. При обследовании нельзя было исключить комбинированный мочеточниково-пузырно-влагалищный свищ, т.к. устье левого мочеточника при цистоскопии не видно. Планировалось комбинированное вмешательство. Однако при осмотре под наркозом принято решение об ушивании свища со стороны влагалища, что и было сделано. Всё было хорошо. Удалили катетер. Пациентка была сухая, однако через 2 недели жалобы возобновились. При обследовании был диагностирован пузырно-влагалищный свищ.

Обследование.

При цистоскопии в межмочеточниковой складке отчетливо визуализируется свищевое отверстие. Устья мочеточников точечные, расположены типично. При осмотре в культе влагалища по срединной линии можно видеть свищевое отверстие , пропускающее пуговчатый зонд. С пациенткой говорили неоднократно о характере запланированной операции, особенностях послеоперационного периода и возможных осложнениях.

Операция.

Фистулопластика трансвагинальным доступом.

Под спинальным обезболиванием циркулярный разрез вокруг свища. Специальными ножницами разделены стенки мочевого пузыря и влагалища. Свищ иссечен. Образовавшийся дефект ушит тремя рядами узловых швов. Восстановлена целостность стенки влагалища.

More

КМЦ МГМСУ Ушивание постлучевого пузырно-влагалищного свища с использованием лоскута Марциуса

2017.12.13.(1)

68 лет

Жалобы:

выделение мочи из влагалища

В 2012 году диагностирован рак шейки матки. В августе проведен курс лучевой терапии в суммарной дозе 143,5 Гр. В 2013 году появились вышеуказанные жалобы. Был диагностирован постлучевой пузырно-влагалищный свищ. Дело было не в Москве. Хорошо, что местные специалисты решили не экспериментировать. Пациентка услышала про возможность получить помощь в условиях КМЦ МГМСУ.

Обследование.

Укороченное влагалище. Слева виден свищ около 2,5 см в диаметре. При цистоскопии правое устье визуализируется отчетливо. Левое устье обнаружить не удалось даже после введения индигокармина. Сложная ситуация. Вначале думал вообще отказаться от попытки закрытия свища, т.к. есть довольно обширный дефект, а возраст пациентки и состояние тканей снижают шанс полноценного заживления. Предупредили о всех возможных рисках. Пациентка несчастная женщина, уставшая от постоянного использования памперсов и прокладок. Готова к любым вариантам.

Операция.

Фистулопластика трансвагинальным доступом с использованием лоскута Марциуса. Кольпоклейзис.

За этими непонятными для неспециалиста названиями скрывается операция по ушиванию дефекта мочевого пузыря со стороны влагалища по с помощью мышечно-жирового лоскута из большой половой губы и ушиванию влагалища. Попытка обнаружения левого устья снова безуспешна и поэтому свищ ушит по методике Фюта (Futh) Технической возможности для наложения второго ряда швов нет. Высока вероятность ранения прямой кишки. Для лучшей герметичности и полноценного закрытия сформирован мышечно-жировой лоскут из большой половой губы, перемещен во влагалище в зону швов на мочевом пузыре и фиксирован. Передняя и задние стенки влагалища сшиты между собой. Разрез кожи большой половой губы ушит.

P.S. Одна из тяжелейших операций в 2017 году. Продолжительность составила около 3-х часов, кровопотеря не более 100 мл. Для меня будет самым лучшим рождественским подарком если всё заживет…

More

Удаление матки через влагалище и крестцово-остистая фиксация

2017.12.12.(1)

76 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище

Пожилая интеллигентная женщина длительное время страдающая опущение тазовых органов. Обратилась в один из медицинских центров, где ей подобрали пессарий. Оперативное вмешательство не предлагалось. Со временем ситуация ухудшалась. При очередном обследовании был обнаружен полип эндометрия. Обратилась за помощью.

Обследование.

Редко встречающаяся форма пролапса – изолированное опущение матки. Учитывая наличие полипа решение однозначное – удаление матки. Вопрос о фиксации купола влагалища будет решен во время операции.

Операция.

Влагалищная экстирпация матки. Крестцово-остистая фиксация.

Под спинальной анестезией разрез вокруг шейки матки. Вскрыта брюшная полость. Последовательно перевязаны связки матки и яичников. Были небольшие трудности на этом этапе вследствие множественных миом и спаек из-за операции по поводу внематочной беременности. Матка удалена. Брюшная полость ушита. Связки сшиты между собой. Выделена крестцово-остистая связка справа. С использованием синтетической материала культя влагалища фиксирована. Разрез ушит.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. До завтрашнего дня. Если все будет в порядке, то через день-два можно отпускать домой.

More

Операция под спинальным обезболиванием по ушиванию двух пузырно-влагалищных свищей

2017.12.11.(1)

56 лет

Жалобы:

выделение мочи из влагалища

В январе 2017 года перенесла лапароскопическое удаление матки по поводу миомы. Дело было в одной из ведущих гинекологических клиник г. Москвы. Спустя три недели появилось выделение мочи из влагалища. Обратилась к хирургу, выполнившего эту операцию, одному из ведущих специалистов клиники! Что же делает это светило? Он просто ушивает ей свищевое отверстие во влагалище!!! Через 2 суток жалобы возобновились. Это не остановило этого безграмотного «специалиста». Спустя 2 месяца, вновь с несоблюдением всех принципов свищевой хирургии больной выполняется попытка ушивания свища. Катетер в мочевом пузыре стоял три недели (!). После удаления отмечено выделение мочи из влагалища. Опять 2 месяца перерыв. Приглашают теперь уже урологическое светило. Специалиста, о котором никто, никогда и нигде не слышал, как об урогинекологе. Вновь попытка ушивания свища теперь уже с катетеризацией обоих мочеточников. Пациентка с ужасом вспоминает послеоперационный период, когда стояло три катетера с тремя мочеприемниками, что сопровождалось болевыми ощущениям. Сценарий прежний. После удаления катетера снова выделение мочи из влагалища. Несчастная женщина пришла за помощью.

Обследование.

При осмотре в кресле в культе влагалища слева имеется свищевое отверстие, через которое введен зонд. Выполнена цистоскопия при этом видно, что зонд находится в зоне левого устья. Мочевой пузырь деформирован вследствие ранее перенесенных операций. Ничто не вызвало у нас сомнений, однако осмотр под наркозом заставил немного увеличить масштаб вмешательства.

Операция.

Фистулопластика трансвагинальным доступом.

Под спинальным обезболиванием ещё раз тщательный осмотр. Свищ, ранее обнаруженный, сомнения не вызывает, однако в правом боковом своде под складкой слизистой виден еще один подозрительный участок. Введен зонд. После чего выполнена цистоскопия. Зонд определяется у правого устья. Принято решение о стентировании мочеточников с целью профилактики возможной травмы в процессе ушивания свищей. Установлены внутренние мочеточниковые катетеры-стенты. Затем окаймляющий разрез вокруг свища в левом боковом своде влагалища. Разделены стенки мочевого пузыря и влагалища. Мочевой пузырь ушит двумя рядами швов. Отдельные узловые швы на стенку влагалища. Установлен катетер в мочевой пузырь. Затем подобным образом ушит свищ в правом боковом своде влагалища.

More