Archive for Сентябрь 2017

КМЦ МГМСУ День открытых дверей в клиническом медицинском центре МГМСУ им. А.И. Евдокимова

2017.09.29

29 сентября

В эту субботу, при поддержке фармацевтическими компаниями, состоялся день открытых дверей в клиническом медицинском центре МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Были приглашены врачи-урологи, работающие в поликлиниках и стационарах. Открыл это мероприятие главный врач клиники. Выступил с кратким приветствием, в котором дал высокую оценку урологической службе данного лечебного учреждения и уверил в дальнейшей поддержке. Затем, совместно с заведующим отделением, мы прочитали несколько лекций. Мужская тематика была посвящена вопросам диагностики рака простаты.

Мною была представлена презентация «Клиника, диагностика и лечение недержания мочи и пролапса гениталий». В тридцатиминутный доклад постарался вместить все основные аспекты данной проблемы. Очень важно, чтобы коллеги, осуществляющие прием первичных больных, были знакомы с элементарными тестами, позволяющими принять правильное решение. Много вопросов было о порядке направления в данное лечебное учреждение. Искреннее удивление вызвало то, что не требуется никаких направлений для первичного обращения. Ведь очень много врачей поликлиник различного профиля живут в плену стереотипов и элементарно бояться давать направления в различные стационары объясняя больным о каких-то мнимых финансовых взаимозачетов между поликлиниками и близлежащим стационаром, о несуществующих приказах, регламентирующих выдачу направлений и т.п. Подобные уловки идут не только в разрез, а являются прямым нарушением Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011. №323-ФЗ. Статья 21 так и называется «Выбор врача и медицинской организации». Пункт 1 гласит, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации.

Поэтому обращаюсь и к коллегам, которые порой опасаясь административного давления, не решаются направить пациентку в профильное лечебное учреждение, действительно специализирующееся на подобных вмешательствах и имеющее богатый опыт. Также обращаюсь к пациенткам, которые сталкиваются с подобными примерами. Не дают направление и не надо. Приходите пишите inform@myuniverclinic.ru или звоните +7 (495) 713-90-90. Это единый телефон для записи на консультацию. После консультации в случае необходимости операции Вас направят ко мне.

Хочется надеяться, что сегодняшняя встреча позволит решить проблему обращаемости пациенток и скорейшего оказания профессиональной помощи.

More

Ушивание уретро-влагалищного свища с пластикой мочеиспускательного канала

2017.09.28.(2)

44 года

Жалобы:

выделение мочи из влагалища при сохраненном акте мочеиспускания; изменение направления струи мочи

В 2014 году первые роды. Были сложности рассекалась промежность. По данным медицинской документации произошла травма мочеиспускательного канала. Через двое суток появилось выделение мочи из влагалища. В 2015 году была выполнена операция по ушиванию свища, восстановлению целостности мочеиспускательного канала с оставлением дренажа в мочевом пузыре (эпицистостомии). В очередной раз оставлю действия коллег без комментариев. Эпицистомия в подобный ситуации это совершенно лишнее, бесполезное, да и просто вредное вмешательство. Через две недели удален дренаж из мочевого пузыря, а еще через 2 дня удален катетер. Через двое суток отметила выделение мочи из влагалища. Через 8 месяцев после операции выполнена очередная попытка восстановления целостности мочеиспускательного канала. Просто зеркальное отражение предшествующей операции. Опять с оставлением трубки в мочевом пузыре. Через 3-4 суток после удаления катетера жалобы возобновились. В дальнейшем появилась жалоба, которая пациентку очень беспокоит. Есть ощущение, что мочеиспускание происходит по другому пути, а не через свой мочеиспускательный канал.

Обследование.

Рубцовые изменения передней стенки влагалища. Мочеиспускательный канал фиксирован к левой стенке и имеет направление книзу. Выше определяется свищевой ход с множественными перемычками до уровня шейки мочевого пузыря. При катетеризации мочеиспускательного канала, а также свищевого хода можно пройти в мочевой пузырь. Вероятно, это и является причиной изменения обычного направления струи мочи. Пациентка категорически настроена на оперативное лечение.

Операция.

Пластика мочеиспускательного канала.

Под спинальным обезболиванием полностью иссечен свищевой ход. Окружающая рубцовая ткань удалена. Выделен мочеиспускательный канал. Дефект ушит двухрядным швом. Затем канал перемещен и фиксирован на своем прежнем анатомическом месте. Восстановлена целостность стенки влагалища.

Катетер на 14 дней.

More

Ушивание пузырно-прямокишечновлагалищного свища с использованием лоскута Марциуса

2017.09.28.(1)

39 лет

Жалобы:

постоянное выделение мочи из влагалища и периодическое выделение кала и слизи из влагалища; наличие трансверзостомы

В 2013 году в одном из городов РФ у пациентки был диагностирован рак шейки матки в связи с чем выполнена операция Вертгейма. В дальнейшем проводилась лучевая и химиотерапия. В апреле 2014 года сформировался пузырно-влагалищный свищ, а в июне 2014 года прямокишечно-влагалищный свищ. В сентябре 2014 года была выполнена операция, необходимая для прекращения поступления кала во влагалище и заключающаяся в выведении участка кишки на переднюю стенку влагалища. В данном случае была выведена поперечная ободочная кишка – трансверзостомия. В мае 2016 года попытка ушивания комбинированным, т.е. влагалищным и чрезбрюшинным, доступом пузырно-влагалищного и прямокишечно-влагалищного свищей. Во время этого вмешательства были пересажены мочеточники. На 12 сутки появилось выделение мочи из влагалища и периодическое выделение кала. Мы долго переписывались и наконец-то пациентка смогла приехать к нам.

Обследование.

Трудно представить более сложную категорию пациенток. В ряде случаев приходится признавать, что мы не можем помочь, а выполнять экспериментальные операции с риском для жизни это просто нечестно по отношению к таким больным. У нашей пациентки, к счастью, иная ситуация. Рецидива рака шейки матки нет. Состояние тканей после лучевой терапии не самое критичное, хотя изменения существенные. Есть пузырно-влагалищный свищ диаметром около 7-8 мм, а напротив его открывается прямокишечно-влагалищный свищ размером 9-10 мм. Подобные мочеполовые фистулы требуют соблюдения ряда условий для выполнения операции. Конечно же это опыт не только оперирующего хирурга, но и опыт ассистенции. Поэтому пациентка была консультирована профессором Пушкарем Д.Ю. и было принято решение о возможности выполнения операции.

Операция.

Фистулопластика влагалищным доступом пузырно-прямокишечновлагалищного свища с использованием мышечно-жирового лоскута Марциуса.

Под спинальным наркозом окаймляющий разрез вокруг пузырно-влагалищного свища. С использованием специальных ножниц и электроинструментов выполнена обширная мобилизация дна мочевого пузыря. Края свища иссечены. Дефект ушит двухрядным швом. Выделена передняя стенка прямой кишки. Зона свища ушита двухрядным швом. Учитывая состояние окружающих тканей стандартного закрытия будет недостаточно. Из большой половой губы сформирован мышечно-жировой лоскут, который перемещен во влагалище и фиксирован. Восстановлена целостность передней стенки влагалища и кожи большой половой губы.

More

КМЦ МГМСУ Под спинальной анестезией операция с использованием синтетической петли Обтрикс II

2017.09.27.(4)

45 лет

Жалобы:

недержание мочи при смехе, физической нагрузке

Самая молодая из сегодняшних больных. Симптомы стрессовой формы недержания мочи отмечает в течение последних 20 лет. Всё началось после вторых родов. Живет в одном из отдаленных городов РФ. Собиралась еще летом обратиться за помощью, однако при обследовании выявлен вирус гепатит С, что потребовало наблюдения и лечения у инфекциониста.

Обследование.

Положительная кашлевая проба. Незначительное опущение стенок влагалища. Есть все показания к операции с использованием синтетической петли.

Операция.

Обтрикс II (Obtryx II).

Под спинальной анестезией разрез в проекции среднего отдела мочеиспускательного канала. Сформированы пространства для проведения и расположения синтетической петли. Со стороны разреза кожи в пахово-бедренной складке проведена игла и выведена в разрез влагалища. Присоединена синтетическая петля и обратным движением выведена наружу. После создания необходимого натяжения удалены чехлы и центральная метка. Целостность передней стенки влагалища восстановлена.

More

КМЦ МГМСУ Под спинальным обезболиванием оперативная коррекция недержания мочи петлей Обтрикс II

 2017.09.27.(3)

47 лет

Жалобы:

недержание мочи при незначительной физической нагрузке, кашле

Несмотря на молодой возраст симптомы недержания отмечает в течение последних 15 лет. Были одни роды, сопровождавшиеся разрывами влагалища. В настоящее время вынуждена использовать до 3-х урологических прокладок в сутки.

Обследование.

Умеренное опущение стенок влагалища. Резко положительная кашлевая проба. Учитывая длительность заболевания и степень недержания показана оперативная коррекция.

Операция.

Субуретральная пластика синтетической петлей Обтрикс II (Obtryx II).

Под спинальным обезболиванием разрез на передней стенке влагалища. Выделена средняя часть мочеиспускательного канала. По методике «снаружи-внутрь» через запирательные отверстия проведена игла и выведена в разрез влагалища. После контроля расположения и натяжения удалены чехлы и центральная метка. Разрез ушит.

More

КМЦ МГМСУ Под спинальным обезболиванием коррекция стрессовой формы недержания мочи с использованием Обтрикс II

2017.09.27.(2)

54 года

Жалобы:

недержание мочи при кашле, физической нагрузке

Пациентка страдает бронхиальной астмой. За последний год усилились симптомы стрессовой формы недержания мочи. Вынуждена пользоваться урологическими прокладками. Также были тяжелые роды. В 2011 году перенесла удаление матки по поводу многоузловой миомы. Есть повышенная масса тела. Налицо классическое сочетание способствующих и провоцирующих факторов.

Обследование.

Незначительное опущение стенок влагалища. Положительная кашлевая проба. Подготовлена к оперативному лечению.

Операция.

Петля Обтрикс II (Obtryx II).

Под спинальным обезболиванием выполнен разрез ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала. Сформированы пространства для размещения синтетической петли. По методике «снаружи-внутрь» проведена игла через запирательные отверстия таза и выведена в разрез влагалища. Присоединена петля и извлечена наружу. После контроля расположения и натяжения петли удалены пластиковые чехлы и центральная метка. Разрез ушит.

More

КМЦ МГМСУ Под спинномозговой анестезией свободная синтетическая петля Обтрикс II

2017.09.27.(1)

63 года

Жалобы:

недержание мочи при кашле, физической нагрузке

В июле 2017 года перенесла пластику передней стенки влагалища с использованием синтетической сетки Апхолд (Uphold). Спустя две недели после операции появились симптомы стрессовой формы недержания мочи. О возможном развитии данного заболевания пациентка была предупреждена. После истечения необходимого срока с момента предыдущей операции пациентка госпитализирована вновь.

Обследование.

Блестящий результат операции Апхолд (Uphold). Больная также очень высоко оценивает эффективность выполненного вмешательства. Положительная кашлевая проба. Вариант только один – использование свободной синтетической петли.

Операция.

Обтрикс II (Obtryx II).

Под спинномозговой анестезией разрез передней стенки влагалища. Выделена средняя часть мочеиспускательного канала. Со стороны разреза кожи в пахово-бедренной складке через запирательные отверстия таза в разрез влагалища проведена игла. Присоединена петля и обратным движением выведена наружу. После создания необходимого натяжения удалены пластиковые чехлы и центральная метка. Разрез ушит.

More

Операция ТВТ-О для устранения симптомов смешанной формы недержания мочи у пожилой женщины

2017.09.26.(1)

82 года

Жалобы:

недержание мочи при ходьбе, физической нагрузке; учащенное мочеиспускание и повелительные позывы при звуках льющейся воды

История очень давняя. Спустя некоторое время после вторых родов крупным плодом появились симптомы недержания мочи при напряжении. В 1983 году обратилась в ГКБ №50. Профессором Дмитрием Вавильевичем Каном была выполнена операция Маршалла-Марчетти-Кранца (Marshall-Marchetti-Krantz). Методика, предложенная в 1949 году и заключающаяся в том, что через разрез передней брюшной стенки выделяется шейка мочевого пузыря и влагалища, а затем нерассасывающимися нитками они фиксируются к надкостнице задней поверхности лобковой кости. Тем самым создается умеренная компрессия шейки мочевого пузыря. Эта была одна из основных методик оперативного лечения недержания мочи наряду с операциями Бёрча (Burch) и Краатца (Kraatz) до эпохи появления синтетических петель. Спустя 5 лет после операции жалобы возобновились. Использовала 1 урологическую прокладку в сутки. За последние несколько лет ситуация ухудшилась. Появились симптомы гиперактивности мочевого пузыря и стала терять большое количество мочи. Принимала препараты для уменьшения симптомов с незначительным положительным эффектом. Очень приятная, интеллигентная и разумная женщина. Несмотря на возраст, предъявляет высокие требования к качеству жизни. Это прекрасно! Побольше бы таких пациенток!

Обследование.

Опущения стенок влагалища нет. Резко положительная кашлевая проба. Уродинамическое исследование доказало характер смешанной формы недержания мочи. Состоялся разговор. Предупредил о возможном дальнейшем лечении гиперактивности. Пациентка настроена на оперативное лечение.

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-О.

Под спинальной анестезией разрез в проекции среднего отдела мочеиспускательного канала. Сформированы пространства для проведения и размещения синтетической петли. Со стороны влагалищного разреза через запирательные отверстия таза проведена игла-проводник и выведена на кожу в пахово-бедренной складке. После контроля размещения удалены пластиковые чехлы. Разрез ушит.

Операцию пациентка перенесла хорошо. Будет находиться в палате. Домой отпустим только убедившись в отсутствии всевозможных осложнений в этот временной период.

More

Иссечение дивертикула мочеиспускательного канала c последующей пластикой уретры

2017.09.25.(1)

57 лет

Жалобы:

дискомфорт, боль по ходу мочеиспускательного канала; неприятные ощущения во влагалище

Около года назад появилось округлое образование на передней стенке влагалища. Затем возникли классические симптомы дивертикула мочеиспускательного канала, так называемые 3Д – дриблинг (разбрызгивание струи мочи), дизурия (нарушения мочеиспускания), диспареуния (болезненные ощущения при половом акте). Такая классическая триада возникает примерно в половине случаев. Был эпизод воспаления, сопровождавшийся подъёмом температуры, болью, отеком и гнойными выделениями из мочеиспускательного канала. Длительное время принимала канефрон. Была выполнена магнитно-резонансная томография где и был установлен диагноз парауретрального образования. По рекомендации обратилась ко мне. Очень приятная интеллигентная женщина.

Обследование.

На момент обращения с большим трудом удается определить через переднюю стенку влагалища участок уплотнения слева от мочеиспускательного канала. Непосредственно перед операцией выполнено ультразвуковое исследование настоящим профессионалом – заведующей отделением ультразвуковой диагностики больницы им. С.И. Спасокукоцкого. Установлено, что есть дивертикул мочеиспускательного канала, охватывающий его почти циркулярно с участками уплотнения стенок из-за хронического воспалительного процесса. Понятно, что простой операцией не обойтись. В беседе с пациенткой подчеркнул, что окончательный объём вмешательства будет определен во время операции. Если понадобится пластика, то катетер в мочевом пузыре будет находиться в течение двух недель.

Операция.

Иссечение дивертикула мочеиспускательного канала. Пластика уретры.

Под эндотрахеальным наркозом продольный разрез передней стенки влагалища. Выделен мочеиспускательный канал. В средней трети определяется выпячивание представленное измененной, утолщенной тканью с мелкими камнями по периферии. Дивертикул распространяется вправо и почти циркулярно охватывает мочеиспускательный канал. После выделения до места сообщения с уретрой стенки дивертикула иссечены. Дефект ушит 4-мя рядами швов. Хотя были и мысли использовать мышечно-жировой лоскут. Однако, дефицита и натяжения не было, т.к. разрез мною был сделан таким образом, чтобы сохранить максимальное количество окружающей ткани и использовать её как лоскут. Восстановлена целостность передней стенки влагалища.

Катетер в мочевой пузырь и тампон во влагалище.

P.S. Не пожелаешь такую операцию специалисту не имеющего опыта вмешательств на женском мочеиспускательном канале. Коллеги, при малейших сомнениях избегайте подобных вмешательств, т.к. именно эти операции приводят к формированию уретровлагалищных свищей.

More

Научно-практическая конференция «Диагностика и лечение опухолей малого таза у женщин»

2017.09.22

Последний день конференции был посвящен обсуждению различных теоретических вопросов онкогинекологии и проблеме пролапса тазовых органов. Было много докладов о методах диагностики и способах лечения злокачественных заболеваний женских половых органах.

Секционное заседание по хирургическому лечению пролапса мы провели с профессором Бочиришвили Р.Г., являющимся руководителем гинекологического отделения госпиталя Сlermont-Ferrand (Франция). В своем докладе он показал все преимущества лапароскопической методике коррекции пролапса, а также возможные осложнения и технические особенности этого способа лечения.

Мой доклад назывался «Сетчатые технологии в лечении пролапса. Кому? Когда? Как?». Постарался доказать на примере множества публикаций, что никаких запретительных мер для использования сетчатых технологий нет, что уровень осложнений с приходом новых технологий значительно снизился по сравнению с троакарными методиками, а также, что необходимого обучение и тщательное соблюдение протокола операции, что обеспечивает отличный результат и минимум осложнений.

More