Archive for Март 2017

Консультативный прием в клинике ДеВита

2017.03.31

Многих моих больных не устраивает прием, который я веду в больнице. Неоднократно обращались с просьбой проконсультироваться в клинике ДеВита. Можно понять их. К сожалению, по целому ряду пунктов прием в рамках отделения платных медицинских услуг далёк от совершенства. Мне самому приятнее и значительно комфортнее принимать в клинике ДеВита. Поэтому решил раз в 2 недели там организовать консультативный прием.

Пришли очень интересные больные. Хочу рассказать о самом запомнившемся случае. Приятная, интеллигентная, пожилая женщина. Появились расстройства мочеиспускания, обусловленные опущением мочевого пузыря. Обратилась в одно очень известную и очень дорогую клинику к очень известному и дорогому специалисту. Быстрый осмотр без детального уточнения жалоб и ожидания больной. Потом последовал приговор. Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки с фиксацией шейки к крестцу, пластика влагалища и, апофеоз – имплантация петли ТВТ-О (TVT-O). Сумма более 500 тысяч рублей.

Может так и надо работать? Будет возможность содержать и клинику в центре города и безбедно жить. Однако, это идет в разрез с моими убеждениями и принципами.

Никаких показаний к подобному вмешательству у данной больной нет и в помине. Если предлагать операцию, то исключительно пластику цистоцеле с использованием собственных тканей без какой-либо гарантии исчезновения расстройств мочеиспускания. Договорились о повторной консультации через полгода. Никогда не поздно сделать операцию по коррекции пролапса тазовых органов, а вот стоит ли делать это раньше, да ещё при отсутствии симптомов большой вопрос.

Следующий прием состоится 14 апреля в пятницу с 12.30.

More

Под спинальной анестезией обширная операция на тазовых органах

2017.03.30.(2)

63 года

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; необходимость ручного пособия для осуществления акта мочеиспускания; недержание мочи при кашле, физической нагрузке

Первые жалобы, характерные для пролапса гениталий возникли около 3-х лет назад. В дальнейшем появилось недержание мочи. Было много проблем со здоровьем. В последнее время симптомы усилились. Коллега попросил проконсультировать пациентку.

Обследование.

Опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря. При вправлении положительная кашлевая проба. Шейка матки опущена незначительно. Больная перенесла операцию по удалению молочной железы из-за рака. Пожизненно назначен препарат, одним из побочных действий которого является развитие гиперплазии эндометрия (увеличения внутреннего слоя матки), что проявляется кровянистыми выделениями. Пациентка настаивает на удалении матки, что также было рекомендовано гинекологами. Не очень люблю эту операцию, однако в этот раз не может быть возражений. Тем не менее, ситуация обсуждена на врачебной конференции. Возражений по принятой тактике лечения нет.

Операция.

Влагалищная экстирпация матки. Пластика цистоцеле. Крестцово-остистая фиксация. ТВТ-О (TVT-O).

Под спинальной анестезией циркулярный разрез вокруг шейки матки. Матка отделена от мочевого пузыря. По методике Мейо последовательно перевязаны маточные связки и сосуды. Вскрыта брюшная полость. Матка удалена. Ушита брюшина. Культи связок связаны друг с другом. Выделены крестцово-остистые связки. Культя влагалища с использованием нерассасывающихся нитей фиксирована к связкам до необходимого натяжения. Разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. Цистоцеле больших размеров. Путем наложения вворачивающихся швов выполнена пластика. Целостность стенки влагалища восстановлена. Через отдельный разрез по методике «изнутри-кнаружи» через запирательные отверстия таза проведена петля ТВТ-О (TVT-O). После создания необходимого натяжения удалены чехлы. Избытки петли отсечены. Разрез ушит.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище.

More

Операция по устранению рецидивного недержания мочи с последующей пластикой промежности

2017.03.30.(1)

47 лет

Жалобы:

недержание мочи при кашле, физической нагрузке

В 2013 году в одном из лечебных учреждений г. Москвы выполнена передняя и задняя кольпорафия и операция ТВТ-О (TVT-O). Важное дополнение! Симптомов недержания мочи при напряжении не было. Без комментариев! В послеоперационном периоде появились признаки гиперактивности мочевого пузыря и невозможности полового акта. Была удалена правая часть петли и рассечена промежность, т.к. вход во влагалище был значительно уменьшен. Назначено медикаментозное лечение, направленное на уменьшение сократимости мочевого пузыря. В связи с отсутствием эффекта была удалена оставшаяся левая часть петли.  После чего отметила появление симптомов стрессовой формы недержания мочи и диспареунии (болезненные ощущения при половом акте). В 2014 году находилась на обследовании в нашей клиники. Выполнялось уродинамическое исследование. Была консультирована профессором Пушкарем Д.Ю. От оперативного лечения было рекомендовано воздержаться. Жалобы за два года не прошли и жить в таком состоянии молодой женщине совсем непросто. Пришла за помощью.

Обследование.

Положительная кашлевая проба. Рубцовые изменения стенок влагалища. Согласно результатам уродинамического исследования есть стрессовая форма недержания мочи. После консультации профессором Пушкарем Д.Ю. было предложено оперативное лечение с использованием свободной синтетической петли, проводимой по методике «снаружи-внутрь».

Операция.

Синтетическая петля Обтрикс II (Obtryx II). Пластика промежности.

Под спинальным наркозом крайне осторожно с неукоснительным соблюдением всех этапов операции установлена петля. Затем рассечена кожа промежности в поперечном направлении, образовавшийся дефект ушит в продольном направлении, что позволило увеличить вход во влагалище.

 

More

КМЦ МГМСУ Операция при рецидиве недержание мочи

 2017.03.29.(5)

56 лет

Жалобы:

недержание мочи при кашле, физической нагрузке; дискомфорт во время полового акта

Больной себя считает около 5 лет. В ноябре в КМЦ МГМСУ перенесла операцию ТВТ-О в сочетании с пластикой влагалища. После операции симптомы исчезли, однако спустя две недели вновь возникли. В дальнейшем появился дискомфорт во время половой жизни. Много сопутствующих заболеваний. Сахарный диабет, гипертоническая болезнь. Вновь обратилась к нам.

Обследование.

Положительная кашлевая проба. Отличный анатомический результат после пластики влагалища. Трудно сказать, что послужило причиной рецидива заболевания, а также дискомфорта во время полового акта. Пациентка с лишним весом, страдающая сахарным диабетом — все это возможные факторы, негативно влияющие на результат операции. После проведения необходимого обследования и соблюдения сроков госпитализирована для повторного лечения.

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-Экзакт (TVT-Exact).

Под спинальной анестезией, идя на встречу пациентке, чуть расширен вход во влагалище, хотя, согласно всем протоколам подобной операции, необходимости в этом нет. Затем разрез на передней стенке влагалища. Со стороны влагалища через позадилонное пространство проведены иглы с обеих сторон. Сложный был этап, т.к. из-за выраженных жировых отложений в надлобковой области с трудом хватило длины иглы. Выполнена цистоскопия. Повреждения мочевого пузыря не выявлено. После создания необходимого натяжения удалены чехлы. Избытки петли отсечены. Разрез ушит.

More

КМЦ МГМСУ Стандартная операция с использованием синтетической петли Обтрикс II

2017.03.29.(4)

41 год

Жалобы:

потерю мочи при физической нагрузке, кашле

После родов в 2006 году появились симптомы стрессовой формы недержания мочи. С годами проблема усугубилась, что заставило обратиться за помощью, услышав о КМЦ в facebook.

Обследование.

Незначительное опущение стенок влагалища. Положительная кашлевая проба. Молодая женщина. Можно было бы посоветовать укрепить мышцы тазового дна с помощью влагалищных конусов и гимнастики Кегеля. Пациентка скептически относится к подобным методам лечения и настаивает на операции. Это её выбор и в данном случае, когда операции направлена на улучшение качества жизни, врач во многом должен руководствоваться желанием больной.

Операция.

Петля Обтрикс II (Obtryx II).

Под спинальной анестезией разрез в проекции среднего отдела мочеиспускательного канала. Через разрез кожи в пахово-бедренной складке игла-проводник проведена через запирательное отверстие таза и выведена в разрез влагалища. Присоединена петля и обратным движением извлечена наружу. После окончательного размещения удалены чехлы и центральная метка. Избытки петли отсечены. Разрез ушит.

More

КМЦ МГМСУ Операция при недержании мочи с использование петли Обтрикс II

 2017.03.29.(3)

51 год

Жалобы:

недержание мочи при физической нагрузке, кашле, смехе

Больной себя считает с 2013 года, когда стала отмечать первые симптомы стрессовой формы недержания мочи. Было двое родов. Первые, сопровождались разрывами влагалища. За последний год симптомы значительно усилились, что требует использования специальных прокладок (до 5 шт. в день). Красивая, молодая женщина.

Обследование.

Положительная кашлевая проба. Опущение стенок влагалища, не требующее коррекции.

Операция.

Синтетическая петля Обтрикс II (Obtryx II).

Под спинальным наркозом небольшой разрез на передней стенке влагалища. Сформированы пространства до уровня нисходящих ветвей лобковых костей. По методике «снаружи-внутрь» проведена игла-проводник. Присоединена петля и выведена наружу. После создания необходимого натяжения удалены пластиковые кожухи и центральная метка. Разрез стенки влагалища ушит.

More

КМЦ МГМСУ Пластика цистоцеле и удаление полипа мочеиспускательного канала

2017.03.29.(2)

67 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела, дискомфорт во влагалище

Около 12 лет назад диагностировано опущение тазовых органов. Урологом поликлиники обнаружен полип мочеиспускательного канала. Перечисление хронических заболеваний, которыми страдает пациентка займет много места. Хронический гастрит, панкреатит, геморрой, гипертоническая болезнь, удаление кисты средостения, холецистэктомия, удаление кисты яичника, поливалентная аллергия. И это совсем не полный перечень. Больная очень мнительная и очень эмоциональная. Тем не менее, нашла в себе силы и пришла за помощью.

Обследование.

По нижней полуокружности наружного отверстия мочеиспускательного канала есть полип 3 мм. Есть опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря. Шейка матки находится на своем анатомическом месте. Задняя стенка опущена незначительно. Пациентка крайне негативно настроена в отношении сетчатых протезов. Да и показаний к их использованию в данном случает нет никаких.

Операция.

Пластика цистоцеле и удаление полипа мочеиспускательного канала

Под спинальной анестезией (честь и хвала анестезиологу кто проводил наркоз нашей больной) разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. Стенка ушита несколькими рядами швов с восстановлением лобково-шеечной фасции. Восстановлена целостность передней стенки влагалища. Основание полипа мочеиспускательного канала прошито тонкими нитями. Полип иссечен.

Установлен катетер на несколько дней.

P.S. Несмотря на целый ряд сопутствующих заболеваний и перенесенных операций все прошло спокойно, что еще раз свидетельствует о профессионализме врачей анестезиологов.

More

Транспозиция дистального отдела мочеиспускательного канала под общим обезболиванием

2017.03.29.(1)

 28 лет

Жалобы:

учащенное, болезненное мочеиспускание, возникающее спустя 12-24 часа после полового акта

Первые симптомы появились с момента начала половой жизни. Неоднократные курсы антибактериальной терапии с временным положительным эффектом. Были роды естественным путем. Иногда случается, что после родов симптомы посткоитального цистита проходят за счет растяжения стенок влагалища и увеличения расстояния между наружным отверстием мочеиспускательного канала и входом во влагалище. Однако, у нашей пациентки этого не произошло. С сентября 2016 года использует метод посткоитальной профилактики без должного эффекта.

Обследование.

Положительная проба Хиршхорна. Расстояние между клитором и наружным отверстием увеличено. С пациенткой была подробная беседа. Настроена и настаивает на оперативном лечении.

Операция.

Транспозиция дистального отдела уретры.

Под общим обезболиванием выделена конечная часть мочеиспускательного канала на расстоянии около 1,5 см. Сформировано ложе под клитором куда и перемещена выделенная часть. После фиксации в новом месте множественными узловыми швами восстановлена целостность слизистой влагалища.

Катетер в мочевой пузырь на 4-5 дней.

More

Под общим наркозом ушивание пузырно-влагалищного свища для восстановления целостности влагалища

2017.03.28.(2)

45 лет

Жалобы:

выделение мочи из влагалища при сохраненном акте мочеиспускания

Несчастная женщина, гражданка одной из бывших южных союзных республик. В июле 2016 года перенесла удаление матки в связи с миомой больших размеров. Спустя 2 недели после операции возникли вышеуказанные жалобы. Обратилась за помощью в нашу больницу.

Обследование.

Вследствие характериологических особенностей от предоперационного осмотра категорически воздержалась. Мы приняли совместное решение сделать это под наркозом и если все будет хорошо, то и сразу постараться ушить свищ.

Операция. 

Фистулопластика трансвагинальным доступом.

Под общим наркозом окаймляющий разрез вокруг свища. Разделены стенки влагалища и мочевого пузыря. Иссечены края свища. Дефект ушит двухрядными узловыми швами. Целостность влагалища восстановлена.

Катетер в мочевой пузырь на 7 дней.

More

Под спинальной анестезией обширная операция на тазовых органах для устранения пролапса

2017.03.28.(1)

75 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела, дискомфорт во влагалище; учащенное мочеиспускание

Длительное время наблюдается гинекологом в связи с неполным выпадением матки. Было рекомендовано ношение пессария, что вызвало еще более неприятные ощущения. Решила обратиться за помощью.

Обследование.

Полноценный пролапс с вовлечение в процесс передней стенки влагалища, мочевого пузыря, матки, также есть удлинение (элонгация) шейки. В меньшей степени есть опущение задней стенки влагалища. Кашлевая проба отрицательная. Пациентка настроена на оперативное лечение.

Операция.

Резекция шейки матки. Пластика тазового дна с использованием сетки передний Пельвикс. Кольпоперинеолеваторопластика.

Под спинальной анестезией циркулярный разрез вокруг шейки матки. Выделена её удлиненная часть и отсечена. Слизистая влагалища циркулярно подшита с сохранением цервикального канала. Продольный разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. С целью уменьшения площади соприкосновения с сеткой наложено несколько вворачивающихся швов. Выделены крестцово-остистые связки с обеих сторон. Через запирательное отверстие таза проведена игла-проводник и выведена в разрез стенки влагалища. Присоединена передняя ножка сетки Пелвикс и выведена на кожу в пахово-бедренной складке. Задние ножки фиксированы в связках. После создания необходимого натяжения достигнут хороший анатомический результат. Восстановлена целостность передней стенки влагалища. Разрез по задней стенке. Выделена прямая кишка. Ректоцеле значительных размеров. Стенка прямой кишки ушита вворачивающимся швом. Мышцы-леваторы сшиты между собой. Избыток слизистой влагалища иссечен. Разрез ушит.

More