Archive for Октябрь 2016

Клиновидная резекция слизистой уретры под внутривенным наркозом

2016.10.31.(4)

42 года

Жалобы:

болезненные ощущения во влагалище; наличие округлого образования у наружного отверстия уретры; кровянистые выделения  

Три недели назад появились вышеуказанные жалобы. По звонку попали ко мне. Очень приятная, скромная, симпатичная, молодая женщина. Диагноз однозначный. Ущемленный пролапс слизистой уретры. С учетом отсутствия нарушения мочеиспускания, выраженной кровоточивости и болевых ощущений был назначен курс лечения.

Обследование.

При контрольном осмотре остается выпячивание слизистой. Признаков некроза нет. Поэтому принято решение иссечь измененную слизистую.

Операция.

Клиновидная резекция слизистой уретры.

Под внутривенным наркозом основание измененной слизистой прошито тремя швами. После иссечения швы затянуты. Кровотечения нет.

Установлен катетер в мочевой пузырь. Иссеченная слизистая отправлена в морфологическую лабораторию. Небольшой тампон. Завтра удалим катетер и можно отпускать домой.

More

Под спинальной анестезией удаление парауретральной кисты

2016.10.31.(3)

39 лет

Жалобы:

наличие образования в области наружного отверстия уретры; болезненные ощущения при половом акте; выделения из мочеиспускательного канала

В течение последних трех лет стали появляться симптомы, характерные для парауретральной кисты. При обследовании диагноз подтвержден. Направлена на оперативное лечение.

Обследование.

Рядом с наружным отверстием мочеиспускательного канала по нижней полуокружности определяется округлое образование, мягкой консистенции. При надавливании выделяется мутное содержимое из мочеиспускательного канала. При внимательном рассмотрении видно выводной проток кисты. Молодая женщина. Конечно же будем удалять.

Операция.

Удаление парауретральной кисты.

Под спинальной анестезией разрез по складке слизистой влагалища. Выделена киста до места впадения в мочеиспускательный канал. После иссечения ложе и место впадения выводного протока тщательно ушиты двухрядным швом. Отдельные узловые швы на слизистую влагалища.

Катетер в мочевой пузырь дня на три. Тампон во влагалище.

More

Операция по транспозиции дистального отдела уретры под спинальной анестезией

2016.10.31.(2)

24 года

Жалобы: учащенное, болезненное мочеиспускание, возникающее после полового акта

Больной себя считает с момента начала половой жизни. Неоднократно госпитализировалась в различные урологические отделения в связи с развитием клинической картины острого цистита. Было рекомендовано обратиться ко мне.

Обследование.

Действительно, типичное строение, характерное для подобного заболевания. Складывается впечатление, что мочеиспускательный канал немного укорочен, что может потребовать более масштабного вмешательства. Пациентка очень эмоциональна и категорически настаивает на операции. В данном случае с моей стороны возражений нет.

Операция.

Транспозиция дистального отдела уретры.

Под спинальной анестезией разрез вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала. Острым путем выделен участок на протяжении около 2,5- 3 см. Редко когда так приходится делать. Однако, здесь по-другому не сделать. Множественными узловыми швами выполнена фиксация под клитором в ранее сформированном ложе. Целостность слизистой влагалища восстановлена.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище.

More

Обширная пластика органов тазового дна

2016.10.31.(1)

77 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; затрудненное мочеиспускание; необходимость ручного пособия для осуществления акта мочеиспускания; запоры

Больной себя считает в течение последних 3-х лет. В течение последнего года использует пессарий. Естественно, пришлось преодолеть множество препонов на пути к госпитализации. Активная женщина, желающая жить полноценной жизнью.

Обследование.

Есть опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря. Шейка матки находится у входа во влагалище. Задняя стенка опущена незначительно. Кашлевая проба отрицательная. Хороший вариант для использования синтетической сетки. На этом и остановились.

Операция.

Передний Элевейт (Elevate anterior). Кольпоперинеолеваторопластика.

Под спинальной анестезией разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. Сформированы пространства для проведения рукавов синтетической сетки. Спереди до уровня нисходящих ветвей лобковых костей, а сзади до седалищной ости и по ходу крестцово-остистой связки. Фиксирующие элементы протеза введены во внутренние запирательные мышцы и в толщу связки. После создания необходимого натяжения тазовые органы перемещены глубже во влагалище. Целостность восстановлена двухрядным швом. Разрез по задней стенке влагалище. Выделена прямая кишка и мышцы-леваторов. Учитывая размеры ректоцеле выполнена пластика погружным швом. Затем сшиты мышцы между собой. Слизистая задней стенки влагалища частично иссечена и ушита.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Посмотрим за самочувствием. Торопиться не будем.

More

КМЦ МГМСУ Под спинальным наркозом стандартная операция ТВТ-О

2016.10.27.(2)

55 лет

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

С 50-летнего возраста появились симптомы недержания мочи при напряжении. Было 3 родов. Первые проходили с рассечением промежности и разрывами влагалища. В 2013 году удалена матка в связи с миомой. За последние время вышеуказанные жалобы стали усиливаться. Энергичная, молодая женщина услышала о возможности получения помощи и пришла к нам.

Обследование.

Несмотря на 3 родов есть минимальное опущение стенок влагалища. Положительная кашлевая проба. Решение может только одно – петлевая пластика.

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-О (TVT-O).

Под спинальной анестезией небольшой разрез передней стенки влагалища. Сформированы каналы для проведения петли до уровня нисходящих ветвей лобковых костей. По методике «изнутри-кнаружи» синтетическая петля проведена через запирательные отверстия в тазу и выведена на кожу в пахово-бедренной складке. После создания необходимого натяжения удалены чехлы. Избытки петли отсечены. Разрез ушит.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Завтра можно отпускать домой.

More

КМЦ МГМСУ Пластика тазового дна с использованием синтетической сетки передняя Калиста

2016.10.27.(1)

69 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; затрудненное мочеиспускание; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; необходимость вынужденного положения и ручного пособия для осуществления акта мочеиспускания

В течение последних 5 лет постепенно нарастали вышеуказанные жалобы. Были одни роды, сопровождавшиеся рассечением промежности и разрывами влагалища. В 1989 году удалена матка. Обратилась за помощью.

Обследование.

Полное выпадение шейки матки. Опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря. Отрицательная кашлевая проба. Учитывая возраст пациентки, степень выпадения целесообразно выполнение пластики влагалища с использованием синтетической сетки.

Операция.

Передняя Калиста (Calistar anterior).

Под спинальной анестезией разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. Тупым и острым путем формированы пространства для размещения синтетической сетки. С использованием специальной иглы, входящей в набор фиксаторы введены в толщу внутренних запирательных мышц и в крестцово-остистую связку. Несколько швов на шейку матки. После завязывания проленовых нитей удалось переместить глубже во влагалище шейку матку и мочевой пузырь. Разрез ушит двухрядным швом. Необходимости в коррекции задней стенки влагалища нет.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Сроки выписки будут зависеть от восстановления мочеиспускания и общего самочувствия пациентки.

More

Под спинальной анестезией пластика энтероцеле

2016.10.26.(3)

75 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела, дискомфорт во влагалище; наличие лейкоцитов в общем анализе мочи

История непростая. С 29 лет наблюдается гинекологом по поводу опущения тазовых органов. В 2002 году в связи с полным выпадением выполнена операция по удалению матки и пластика влагалища и вентрофиксация (методика подшивания к мышцами передней брюшной стенки). В 2004 году кольпоперинеолеваторопластика (пластика влагалища) в связи с опущением задней стенки влагалища. В 2006 году операция с использованием свободной синтетической петли. Тоже пошло не все гладко. Было затрудненное мочеиспускание, необходимость катетеризации, присоединился цистит. Неоднократно госпитализировалась в урологическое отделение. Проводилось стандартное лечение. Как сказала сама пациентка, никто и никогда со мной спокойно не поговорил и не выслушал жалобы. За последний год постепенно появилось ощущение инородного тела во влагалище. Пациентка очень милая, приятная женщина, прекрасно излагающая свои проблемы.

Обследование.

Выраженные рубцовые изменения стенок влагалища. Выполнили весь необходимый комплекс исследований. Хорошее мочеиспускание, без затруднения. Остаточной мочи нет. Обращает на себя внимание выпадение купола влагалища. Ситуация, встречающаяся после удаления матки когда образуется дефект брюшины куда попадает кишечник. Очень подробно обсудили планируемое вмешательство.

Операция.

Пластика энтероцеле.

Под спинальной анестезией разрез задней стенки влагалища. Выделен грыжевой мешок, содержащий петли тонкого кишечника. Существует два способа пластики. Первый, когда вскрывается брюшина и изнутри накладывается кисетный шов. Второй, когда шов накладывается без вскрытия брюшной полости. Мне больше нравится второй способ, т.к. я считаю, что лишний раз нарушать целостность столь сложной системы не стоит. Хотя есть свои аргументы за и против. После завязывания шва удалось погрузить вовнутрь грыжевой мешок. Выделены мышцы и сшиты между собой над грыжевыми воротами. Восстановлена целостность задней стенки влагалища.

Катетер в мочевой пузырь. Небольшой тампон во влагалище. Завтра удалим. В зависимости от самочувствия решим со сроками выписки.

More

Транспозиция дистального отдела уретры под наркозом с использование ларингеальной маски

2016.10.26.(2)

32 года

Жалобы:

учащенное, болезненное мочеиспускание, резь, возникающие после полового акта

Впервые заболела после начала половой жизни. После замужества ситуация ухудшилась. Приходила ко мне на прием. Рекомендовал посткоитальную профилактику. Пациентку такое лечение не устроило. Настаивает на операции.

Обследование.

Положительная проба Хиршхорна. Наружное отверстие мочеиспускательного канала находится у входа во влагалище на значительно увеличенном расстоянии от клитора. Еще во время первой консультации акцентировал внимание, что эффективность этой операции составляет не более 65-70% (что тяжело, а точнее невозможно понять расплодившимся горе-специалистам, думающим, что они выполняют операции по транспозиции уретры).

Операция.

Транспозиция дистального отдела уретры.

Под наркозом с использование ларингеальной маски выделена конечная часть мочеиспускательного канала. Длина этого участка уретры составила около 1,0 см. Наружное отверстие фиксировано под клитором множественными узловыми швами. Восстановлена целостность слизистой влагалища.

Катетер в мочевой пузырь на 3-4 дня, тампон во влагалище до завтра. Обычно пациентки после этих операций не торопятся идти домой. Будем наблюдать до удаления катетера, а потом сразу отпустим домой.

More

Под спинальным наркозом операция по ушиванию пузырно-влагалищного свища

2016.10.26.(1)

41 год

Жалобы:

выделение мочи из влагалища 

В декабре 2015 года удалена матка в связи с выявленным раком шейки. Тяжелое течение послеоперационного периода. По страховому дренажу из брюшной полости пошла моча. Был установлена J-J стент в правый мочеточник. Ситуация улучшилась. Выписана домой. Через полтора месяца удален стент. В июне 2016 года появилось выделение мочи из влагалища. Осенью обратилась ко мне.

Обследование.

Не совсем стандартный случай. Объясню почему. У пациентки сохранен акт мочеиспускания. Это чаще встречается при мочеточниково-влагалищных свищах или «высоких» пузырно-влагалищных свищах. История заболевания также свидетельствует в пользу мочеточникового свища. Однако, сроки формирования фистулы более характерны для влагалищных свищей. Самым важным для меня являются данные осмотра. В культе влагалища высоко есть точечное отверстие откуда выделяется моча. У пациентки были роды путем кесарева сечения и поэтому она хорошо удерживает мочу мышцами влагалища. Немного напугало, что появились жалобы на якобы выделение мочи из прямой кишки. Это можно объяснить тем, что все же невозможно полностью удерживать мочу во влагалище постоянным сокращением мышц. Какая часть накопившейся мочи выливается вниз и тем самым появляются ложные ощущения выделения мочи из прямой кишки. Пациентка волнуется. Решили выполнить мультиспиральную компьютерную томографию в отделении лучевой диагностики у профессора В.Е. Синицына. Исчерпывающее заключение. Пузырно-влагалищный свищ. Цистоскопию по просьбе больной договорились выполнить во время операции. В беседе предупредил, что возможно придется поставить стент в мочеточник.

Операция.

Фистулопластика трансвагинальным доступом.

Под спинальным наркозом инструментальный осмотр мочевого пузыря. Свищевое отверстие чётко не определяется. Есть рубцовое втяжение на задней стенке мочевого пузыря. Лишний раз убеждаешься в необходимости соблюдения четкого алгоритма предоперационного обследования. Подобные ситуации во время операции значительно удлиняют время, а иногда и требуют полного изменения тактики лечения и перенесения на более поздние сроки. При осмотре со стороны влагалища чётко определяется свищ. Через него введен тонкий катетер. Повторная цистоскопия. В зоне рубцово-измененной слизистой виден катетер, что доказывает прямое сообщение между мочевым пузырем и влагалищем. Дальше по обычному сценарию. Циркулярный разрез вокруг свища. Разделены стенки мочевого пузыря и влагалища. Постарался выделить на максимально возможной площади. Иссечены рубцовые края свищевого отверстия. Дефект стенки мочевого пузыря ушит 3 рядами узловых швов. Восстановлена целостность слизистой влагалища. Пальцевое исследование прямой кишки для исключения сообщения с мочевым пузырем.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон. Прошло все гладко. Можно хоть завтра отпустить с катетером домой, т.к. удалить его надо не ранее, чем 10-12 дней. Очень приятная, образованная, энергичная женщина. Зачем находиться в больнице? Для спокойствия день-другой понаблюдаем, а к выходным выпишем.

More

КМЦ МГМСУ Коррекция недержания мочи с использованием петли ТВТ-О

2016.10.25.(4)

48 лет

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

В течение 7 лет симптомы, характерные для стрессовой формы недержания мочи постепенно прогрессировали. Молодая женщина, в хорошей физической форме. Естественно все неудобства, связанные с этим заболеванием очень мешают в повседневной жизни. Пришла за помощью.

Обследование.

Положительная кашлевая проба. Минимальное опущение стенок влагалища. Решение стандартное.

Операция.

ТВТ-О (TVT-O).

Под спинальной анестезией небольшой разрез на передней стенке влагалища. Ножницами сформированы тоннели до уровня нисходящих ветвей лобковых костей. Игла-проводник со стороны разреза проведена через запирательные отверстия в тазу и выведена на кожу в пахово-бедренной складке. После создания необходимого натяжения удалены пластиковые чехлы. Разрез ушит.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Завтра можно отпускать домой.

More