Archive for Сентябрь 2016

В Медицинском центре Девита масштабная реконструкция тазового дна с использованием собственных тканей

2016.09.30.(2)

46 лет

Жалобы:

дискомфорт во влагалище, неприятные ощущения во время половой жизни

В течение последних нескольких лет беспокоят симптомы, характерные для пролапса. Симпатичная молодая женщина.

Обследование.

Деформация и гипертрофия шейки матки. Опущение стенок влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки. Ранее консультировалась у меня там же в клинике Девита. Все обсудили. Запланировали масштабную реконструкцию тазового дна с использованием собственных тканей.

Операция.

Резекция шейки матки. Пластика цистоцеле. Сакроспинальная фиксация. Кольпоперинеолеваторопластика.

Под спинальным наркозом циркулярный разрез вокруг шейки матки. Слизистая влагалища отделена. Шейка матки частично отсечена. Выполнена пластика. Затем разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. Вворачивающимися швами устранено цистоцеле. Слизистая влагалища частично иссечена. Целостность восстановлена. Разрез по задней стенке влагалища. Выделена шейка матки и крестцово-остистая связка. С использованием синтетического нерассасывающегося материала шейка фиксирована к связке. Ушита прямая кишка. Мышцы-леваторы сшиты между собой. Восстановлена целостность задней стенки влагалища с пластикой входа.

Операция получилась немаленькая. Поэтому необходимо наблюдение в течение суток. Завтра утром удалим тампон и катетер и отпустим домой.

P.S. Удивительное место, отличный коллектив. Получаешь истинное удовольствие от работы и общения, а о пациентках этой клиники хоть психологические опусы пиши. С удовольствием оперировал бы там чаще!

More

Операция ТВТ-О в Медицинском центре Девита

2016.09.30.(1)

48 лет

Жалобы:

потеря мочи при сильной физической нагрузке, чихании

Вышеуказанные жалобы в течение довольно длительного времени. Год назад перенесла пластику стенок влагалища собственными тканями. Была надежда, что симптомы стрессовой формы недержания мочи уйдут. Однако такого не случилось. Приятная, ухоженная, интеллигентная и умная женщина. Хочет полностью избавиться от интимной проблемы.

Обследование.

Хороший результат предшествующей операции. Положительная кашлевая проба. Пациентка длительное время наблюдается в клинике Девита. Выполнялось уродинамическое исследование. Всё указывает на стрессовую форму недержания мочи. После знакомства с больной мне было задано столько вопросов! Мне столько вопросов не задавалось пациентками в больнице с момента выхода из отпуска! Получил удовольствие от общения с человеком, который досконально изучил проблему и специалиста, предлагающего решение в виде операции.

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-О (TVT-O).

Под сочетанным наркозом. Небольшой разрез на передней стенке влагалища. Ножницами сформированы небольшие пространства до уровня нисходящих ветвей лобковых костей. По методике «изнутри-кнаружи» игла-проводник проведена через запирательные отверстия в тазу и выведена на кожу в пахово-бедренной складки. После окончательного позиционирования и создания необходимой степени натяжения удалены пластиковые чехлы. Избытки отсечены. Разрез ушит.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Через 2-3 часа можно удалять. После мочеиспускания, если все будет в порядке, отпустим домой.

P.S. Побольше бы таких пациенток. Живой пример того, какие вопросы необходимо задавать врачу и как ориентироваться в проблеме.

More

Под спинальной анестезией масштабная пластика органов тазового дна

2016.09.29.(3)

37 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела, дискомфорт во влагалище; болезненные ощущения при половом акте; периодическое недержание мочи

Больной себя считает с 2015 года. С момента вторых родов. Что первый, что второй ребенок были крупные. Потребовалось рассечение промежности. Следует отметить, что у данной пациентки, вероятно, есть наследственная предрасположенность к развитию пролапса тазовых органов. Мама и родная сестра также страдают выпадением матки и влагалища.

Обследование.

Если использовать современную классификацию, то речь идет о III-IV стадии. Идеальным решением было бы использование синтетической сетки. Однако, об этом не может быть и речи в 37-летнем возрасте. Хотя до нашей пациентки этот факт донести очень тяжело, практически невозможно, т.к. своё состояние она оценивает исключительно со своей позиции. Для неё главное избавиться от жалоб и сохранить возможность последующей беременности. Не будем обманывать ожидания пациентки. Есть деформация шейки матки. Опущение мочевого пузыря и прямой кишки. Попытался еще раз рассказать о планируемой операции самыми простыми словами. Надеюсь, что хоть что-то было услышано.

Операция.

Пластика влагалища.

Под спинальной анестезией разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. Цистоцеле значительных размеров. Потребовалась масштабная пластика для достижения хорошо анатомического результата. Избыток слизистой влагалища иссечен. Целостность восстановлена. Разрез задней стенки влагалища. Выделена прямая кишка и окружающие её мышцы. Ткани очень рыхлые. Стенка прямой кишки ушита. Мышцы сшиты между собой. По аналогии с передней пластикой иссечен избыток слизистой влагалища. Разрез ушит и также уменьшен вход во влагалище.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон. Завтра удалим. Учитывая масштаб операции лучше полежать пару дней.

P.S. Очередной пример пациентки которая так и не поняла, на мой взгляд, что за операция была выполнена. Какие есть альтернативные варианты, возможные осложнения и т.п. К сожалению, отмечается тенденция к увеличению количества подобных случаев. Все чаще встречаются больные, что даже выписки не дожидаются, а уходят, поставив врача перед фактом. А приходя на повторный прием не могут вспомнить какую операцию перенесли, а порой и не могут вспомнить имя отчество оперирующего хирурга.

More

Под внутривенной анестезией операция по рассечению синтетической петли ТВТ-О

 2016.09.29.(2)

70 лет

Жалобы:

болевые ощущения в проекции мочеиспускательного канала; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; дискомфорт во время половой жизни

В 1999 году была удалена матка. В 2010 году перенесла пластику тазового дна с использованием синтетической сетки «передний Пролифт (Prolift anterior в связи с выпадением культи влагалища. В 2011 году появились симптомы, характерные для недержания мочи при напряжении. Выполняется операция ТВТ-О (TVT-O). Спустя некоторое время возникло затрудненное мочеиспускание, появление остаточной мочи до 200 мл. Назначаются различные препараты для улучшения акта мочеиспускания. С 2016 переводится на аутокатетеризацию (самостоятельное выведение мочи с использованием катетера). При этом количество остаточной мочи колеблется от 30 до 180 мл. Однако появились вышеуказанные жалобы. Обращалась к разным специалистам. Проводилось лечение без эффекта. Пришла за помощью.

Обследование.

Случай, когда необходимо использование всего арсенала диагностических средств. Что и было выполнено. Уродинамическое исследование с неоднократным выполнением урофлоуметрии (исследование потока мочи), цистоскопия, просто осмотр. Эффект перенесенной операции с использованием сетки очень хороший. С петлей несколько по-иному. Есть излишнее натяжение, что приводит к затрудненному мочеиспусканию. Обратились за консультацией к профессору Пушкарю Д.Ю. После осмотра состоялась беседа с пациенткой. Мнение профессора – необходимо рассечение петли. Естественно предупредили о возможности рецидива заболевания. Пациентка согласилась с выбранной тактикой.

Операция.

Рассечение петли ТВТ-О.

Под внутривенной анестезией при осмотре видно, что петля расположена очень поверхностно. Выполнено рассечение петли. Разрез ушит.

Катетер в мочевой пузырь. Посмотрим в течение нескольких дней на динамику восстановления акта мочеиспускания. Будем осторожны в прогнозах.

More

Операция ТВТ-О при наличие у пациентки сахарного диабета, гипертонической болезни, ревматоидного полиартрита

2016.09.29.(1)

79 лет

Жалобы:

недержание мочи при кашле, физической нагрузке; периодические повелительные позывы.

Расстройства мочеиспускания стала отмечать около года назад. Много сопутствующих заболеваний. Сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматоидный полиартрит. Обращалась к гинекологам. Однако из-за наличия вышеперечисленных заболеваний оперировать не рискнули. Известный профессор попросил меня помочь пациентке. Приятная пожилая женщина. Сын, беспокоящийся о маме. Конечно же поможем!

Обследование.

Выраженная кашлевая проба. Минимальное опущение стенок влагалища. С учетом жалоб больной речь идет о смешанной форме недержания мочи с преобладанием стрессового компонента. Принимала препараты для лечения гиперактивного мочевого пузыря без эффекта. Вариант один – операция.

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-О (TVT-O).

Под спинальной анестезией разрез на передней стенке влагалища. Сформированы пространства для проведения петли. По методике «изнутри-кнаружи» игла-проводник проведена через запирательные отверстия и выведена на кожу в пахово-бедренной складке. После создания необходимого натяжения удалены пластиковые чехлы. Разрез ушит.

Катетер в мочевой пузырь, тампон во влагалище. До завтра понаблюдаем. Торопиться нельзя у такой пациентки с таким количеством и тяжестью сопутствующих заболеваний.

More

Обширная коррекция пролапса гениталий под спинальной анестезией

2016.09.28

69 лет

Жалобы:

 учащенное, затрудненное мочеиспускание; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; необходимость ручного пособия для осуществления акта мочеиспускания

В течение последних 10 лет постепенно нарастали вышеуказанные жалобы. Обратилась к урологу. Был диагностирован пролапс гениталий, цистоцеле. Выполнялась цистоскопия. Было выявлено псевдополипозное образование в шейке мочевого пузыря. Было рекомендовано обратиться ко мне.

Обследование.

Опущение стенок влагалища. Опущение мочевого пузыря. Опущение прямой кишки. Матка на месте. Цистоскопию решили выполнить во время операции. Жалобы на расстройства мочеиспускания вероятно связаны с дислокацией мочевого пузыря. Выполнять уродинамическое исследование или просто назначать лекарства бесполезно пока есть неправильное анатомическое положение мочевого пузыря. Пациентка очень настроена на оперативное лечение.

Операция.

Пластика цистоцеле. Кольпоперинеолеваторопластика.

Под спинальной анестезией выполнена цистоскопия. По верхней полуокружности шейки мочевого пузыря выявлен полип, характерный для воспалительных изменений в этой зоне. С использованием электрокоагуляции выполнена вапоризация. Установлен катетер. Разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. Наложен первый ряд швов. Потребовалось дополнительное выделение мочевого пузыря для более надежного наложения второго ряда швов. Избыток стенки влагалища иссечен. Целостность восстановлена. Разрез по задней стенке влагалища. Выделена прямая кишка и рядом располагающиеся мышцы. Учитывая размеры цистоцеле пришлось наложить ряд швов. Мышцы-леваторы сшиты между собой. Слизистая влагалища частично иссечена и ушита.

Тампон. Завтра удалим. Выписка по самочувствию пациентки.

More

XVII Всероссийский научно-образовательный форум Мать и Дитя

 2016.09.27

День завершился участием в этом мероприятии. Первый день. Участвовал в секционном заседании, посвященном проблемам урогенитальной атрофии в пери – и постменопаузе. Выступала профессор Юренева С.В. с докладом «Смена парадигмы в лечении вульвовагинальной атрофии. Профилактика вторичного инфицирования мочевых путей у женщин в постменопаузе». Тема презентации доктора медицинских наук Зароченцовой Н.В. «Тактика ведения женщин с заболеваниями шейки матки в пери- постменопаузе.» И, как говорится, Ваш покорный слуга рассказывал путях повышения эффективности хирургического лечения пролапса гениталий и недержания мочи у женщин в постменопаузе. Время было уже вечернее. Поэтому вопросов не было.

More

Под спинальной анестезией операция по удалению парауретральной кисты

2016.09.27.(2)

46 лет

Жалобы:

наличие образования рядом с наружным отверстием мочеиспускательного канала; болезненные ощущения при половом акте; учащенное мочеиспускание

В 2014 году после третьих родов выявлена парауретральная киста. Наблюдалась гинекологом, урологом по месту жительства. В 2016 году симптомы усилились обратилась за помощью.

Обследование.

Не совсем типичный возраст у пациентки для подобного заболевания. Это можно объяснить поздними родами. При осмотре в непосредственной близости с наружным отверстием мочеиспускательного канала есть парауретральная киста размерами около 3-3,5 см. При надавливании выделяется секрет. Поговорили с пациенткой. Как всегда предупредил, что если будет выявлено сообщение с мочеиспускательным каналом, то потребуется реконструкция и как следствие нахождение катетера до 14 дней. Если киста не сообщается, то катетер будет стоять сутки. Пациентка согласна.

Операция.

Удаление парауретральной кисты.

Под спинальной анестезией разрез по складке влагалища, сбоку от кисты. Острым путем киста выделена из окружающих тканей и отсечена. При тщательном осмотре сообщения с мочеиспускательным каналом не выявлено. Ложе ушито двухрядным швом. Восстановлена целостность слизистой влагалища.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Завтра отпускаем домой.

More

Под спинальной анестезией ушивание пузырно-влагалищного свища

2016.09.27.(1)

44 года

Жалобы:

выделение мочи из влагалища

В ноябре 2015 года перенесла удаление матки открытым доступом. В январе 2016 появилось выделение мочи из влагалища. Самостоятельное мочеиспускание возможно только утром после сна и не более 100 мл. В течение дня мочится не более 20 мл. А вот дальше будет самое интересное! Все это происходит в большом российском городе. Пациентка приходит за помощью. Подозревается свищ. Выполняется мультиспиральная компьютерная томография. Данных за мочеполовой свищ нет. Пациентка трактуется как больная, страдающая недержанием мочи при напряжении. Следующий шаг это операция с использованием свободной синтетической петли. После операции симптомы усилились. Связались со мной. Объяснили, что скорее всего речь идет о рецидиве недержания мочи. Попросили помощи. Жалко молодую женщину.

Обследование.

Естественно, доверяя специалистам, и для себя трактуя диагноз больной как рецидивный случай, до своего осмотра попросил специалистов по уродинамике выполнить исследование. Выполнили. Заключение однозначное – рецидив. Теперь моя задача это принятие решения. До осмотра детальная беседа с больной. Сразу нестыковка. Пациентка чётко помнит дату когда появились жалобы. Это характерный признак мочеполового свища, а не стрессовой формы недержания мочи. Далее, мочеиспускание только утром, т.е. когда мочевой пузырь наполняется в положении лежа. Тоже симптом при высоко расположенном свище. Теперь осмотр. Отрицательная кашлевая проба. Во влагалище моча. Однако при инструментальном осмотре свищевое отверстие обнаружить не удаётся. Выполнена цистоскопия. Выше межмочеточниковой складки определяется свищевой отверстие. Попытки завести через него тонкий катетер неудачны. Следующий этап это вагинография. При введении во влагалище специального иодсодержащего контраста контрастируется мочевой пузырь. Доказали, что причиной жалоб пациентки является сложный, «косой», пузырно-влагалищный свищ. Объяснили ситуацию. Простая россиянка. Ей не до деталей. Просто хочется быть сухой и забыть про памперсы.

Операция.

Фистулопластика трансвагинальным доступом.

Под спинальной анестезией в мочевой пузырь введен индигокармин. При осмотре отмечено поступление окрашенной жидкости слева. Можно увидеть свищевой отверстие. При введении специального тонкого зонда не удается провести его в мочевой пузырь. До операции специально попросил доцента Бориса Николаевича Годунова поприсутствовать на операции, зная его огромный опыт в лечении больных с мочеполовыми свищами. Зона свища взята на специальные держалки. Окаймляющий разрез вокруг них. Ножницами разделена стенка мочевого пузыря и стенка влагалища. Свищевое отверстие частично иссечено. Мочевой пузырь в этой зоне ушит двухрядным швом. Учитывая характер свища наполнили мочевой пузырь до 300 мл с целью проверки герметичности швов. Всё сухо. Восстановлена целостность влагалища.

Установлен катетер и тампон. Можно отпускать завтра домой, а катетер удалить дней через 7-10.

P.S. Второй интересный случай мочеполового свища за неделю. Типичный пример, когда руки впереди головы. Лишь бы сделать не вдаваясь в подробности? Слепая вера в методы современной лучевой диагностики? Понятно, что характер свища не самый типичный, однако жалобы пациентки и результаты осмотра, вероятно, не были правильно интерпретированы. Очередной аргумент в пользу высокоспециализированной помощи данной категории больных.

More

Под наркозом с использованием ларингеальной маски операция Транспозиция дистального отдела уретры

2016.09.26.(3)

24 года

Жалобы:

резь, учащенное, болезненное мочеиспускание, возникающее после полового акта.

Больной себя считает с момента начала половой жизни. После установления регулярности почти каждый половой акт приводит к возникновению цистита. Метод посткоитальной профилактики не устраивает из-за низкой эффективности. Была консультирована заведующим отделением и по его просьбе направлена ко мне на операцию.

Операция.

Транспозиция дистального отдела уретры.

Под наркозом с использованием ларингеальной маски острым путем выделена конечная часть мочеиспускательного канала на протяжении 1,5 см. Сформировано ложе под клитором. Выделенная часть перенесена и фиксирована. Восстановлена целостность слизистой влагалища. Наложено около 20-25 швов.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище.

P.S. Красивая, элегантная операция — которая помогает. Единственная оговорка — при правильном исполнении! Просто иногда диву даешься, какой же криворукостью нужно обладать чтобы калечить несчастных молодых женщин, да еще и за огромные деньги! Эти неучи ещё и смеют говорить, что оперируют по моей методике! Не говоря уже о таких мелких вещах, как похожее название сайта и другие детали, запутывающие пациентку при первичном обращении.

More