Archive for Август 2016

Ушивание постлучевого пузырно-влагалищного свища с использованием кожного лоскута под общим наркозом

2016.08.31.(2)

38 лет

Жалобы:

выделение мочи из влагалища

В феврале 2014 года перенесла операцию Вертгейма (обширная гинекологическая операция, выполняющаяся при злокачественных новообразованиях матки) с последующим проведением химиотерапии и лучевой терапии (суммарная доза составила 160 Гр). В октябре 2014 года открылся пузырно-влагалищный свищ. В июня 2015 года по месту жительства попытка закрытия свища через разрез на передней брюшной стенке и мочевой пузырь. Установлен дренаж в мочевой пузырь (цистостома). На следующие сутки вновь выделение мочи из влагалища. К сожалению, по-другому быть и не могло. Потому что нужно делать операции только тогда, когда делаешь их часто и умеешь делать, также постоянно изучаешь эту проблему. Многим специалистам кажется легкой эта хирургия и поэтому они берутся за экспериментальные вмешательства. В июне 2016 года была госпитализирована в нашу клинику. Выполнялся осмотр и цистоскопия под наркозом. Цистостома была удалена. Также был удален камень мочевого пузырь на нитке, которой был ушит мочевой пузырь. Отпустили для восстановления.

Обследование.

Сложно описать состояние тканей после подобной лучевой нагрузки. «Камень», «хрящ», «кость» вот те слова, которые произносили коллеги, присутствующие при осмотре. При цистоскопии устья чётко не определяются. Обсуждали ситуацию с профессором Пушкарем Д.Ю. К сожалению, свищ относится к разряду неоперабельных. Был разговор с больной вместе с её мужем. Однако, отказать 38-летней, молодой женщине очень сложно! Все же решили попытаться закрыть свищ. Предупредили о всевозможных исходах и осложнениях вмешательства. Предварительно в условиях эндоскопического отделения удалось ввести стент в правый мочеточник. Слева устье со стороны мочевого пузыря обнаружить не удалось.

Операция.

Ушивание постлучевого пузырно-влагалищного свища с использованием кожного лоскута.

Под общим наркозом еще раз подробный осмотр. Удалось обнаружить левое устье, открывающееся во влагалище. Проведена струна, а затем установлен стент. Теперь можно не опасаться, что при ушивании дефекта мочевого пузыря в зону швов попадет устье, что приведет к нарушению оттока мочи из почки с последующим развитием воспалительного процесса. Сделан послабляющий разрез (по Шухардту), позволяющий создать широкий доступ к свищу. С использованием различных электрохирургических инструментов выделена стенка мочевого пузыря. Просто ножниц недостаточно, т.к. невозможно рассечь окружающие ткани. При попытки выделения мочевого пузыря по задней полуокружности вскрыта прямая кишка. Дефект ушит двухрядным швом. С величайшими трудностями удалось закрыть свищ. Второй ряд швов наложить физически невозможно. Установлен катетер. Для закрытия зоны операции необходимо использования тканевого лоскута. В данной ситуации наиболее предпочтительным будет лоскут, сформированный из кожи внутренней поверхности бедра. Лоскут выкроен и перемещен верхушкой во влагалище, где соединен с краями стенки влагалища. Восстановлена целостность кожи внутренней поверхности бедра.

P.S. Сложнейшая операция, скорее всего с предопределенным результатом. Вопрос. Стоит ли выполнять подобные вмешательства данной категории больных? Ответ. Однозначно стоит. Эти пациентки никому не нужны, мало желающих специалистов заниматься этой проблемой. Даже если совсем чуть-чуть удастся облегчить их жизнь, то это уже будет победой.

More

Под спинальным наркозом операция по ушиванию рецидивного пузырно-влагалищного свища через влагалище

2016.08.31.(1)

60 лет

Жалобы:

выделение мочи из влагалища; дискомфорт, выраженные бытовые неудобства.

История очень давнишняя и, к сожалению, типичная. В 1978 был диагностирован рак шейки матки. Проводилась лучевая терапия с положительным эффектом. В 2012 году был диагностирован другой рак – рак тела матки. При удалении матки был поврежден мочевой пузырь. Спустя 2 недели после операции сформировался пузырно-влагалищный свищ. В июне 2014 года, в декабре 2014 года и в апреле 2015 года выполнялись операции по закрытию свища. Каждый раз через 10-14 дней вновь отмечался рецидив заболевания. Все это происходило в одном из российских городов. Пришла на прием к главному урологу города. Он предложил очередную операцию. Пациентка умная женщина. Поинтересовалась сколько же подобных операций он сделал. Оказалось 3 (три!). Тем не менее, специалист чувствует в себе силы взяться за операцию после трех неудачных попыток. Женщина с тяжелейшей судьбой. Досталось столько, что трудно себе представить! А тут еще и эта проблема, обрекающая на изоляцию. После третьей попытки в апреле 2015 года пациентка отчаялась и решила больше не обращаться к медицинской помощи. Кто-то порекомендовал меня. Вот так мы и встретились.

Обследование.

Рубцовые изменения передней стенки влагалища. Культя укорочена. Свищевое отверстие около 5-7 мм в диаметре. Изменения тканей, с одной стороны, обусловлены последствиями лучевой терапии, а с другой стороны, 3-х кратными попытками закрытия свища. Для оценки месторасположения устьев мочеточников необходимо выполнение цистоскопии. Здесь также присутствуют характерные изменения слизистой мочевого пузыря. В зоне свища находится устье правого мочеточника, что потребует установки стента во время операции. Беседа с пациенткой. Без оценки и обсуждения действий коллег. Объяснил, что с каждой последующей операции уменьшается вероятность успеха на 10-15%. Однако, не отказывать же!

Операция.

Фистулопластика трансвагинальным доступом (ушивание пузырно-влагалищного свища через влагалище).

Под спинальным наркозом установлен J-J стент в правый мочеточник. Установлен катетер в мочевой пузырь. Приглашен професор Пушкарь Д.Ю. После осмотра были даны рекомендации технического плана по выполнению запланированной операции. Окаймляющий разрез вокруг свища. Ножницами широко разделены стенки влагалища и мочевого пузыря. Иссечены края свища. Дефект мочевого пузыря ушит тремя рядами швов. В противоположном направление ушита стенка влагалища.

Тампон во влагалище. Учитывая рецидивный (повторный) характер свища, а также состояние тканей влагалища катетер будет стоять 12-14 дней.

More

Под спинальной анестезией иссечение парауретральной кисты

2016.08.30.(2)

30 лет

Жалобы:

наличие округлого образования в области наружного отверстия мочеиспускательного канала; дискомфорт во влагалище

В июле 2016 года в поликлинике по месту жительства был установлен диагноз парауретральная киста. Направлена на операцию.

Обследование.

По нижней полуокружности, больше справа расположена парауретральная киста около 1,5 см в диаметре. Не похоже, что есть сообщение с мочеиспускательным каналом, а это значит, что планируемое вмешательство должно быть минимальным. Тем не менее, обсудили всевозможные варианты. Молодая женщина, этакая хохотушка. Двое детей. Хочет скорее избавиться.

Операция.

Иссечение парауретральной кисты.

Под спинальной анестезией косметический разрез по складке влагалища. Выделана киста. После того как удалось отойти от мочеиспускательного канала киста отсечена. Сообщения нет. Выполнено тщательное ушивание ложа кисты и восстановление целостности влагалища.

Катетер в мочевой пузырь только из-за особенностей анестезии. Завтра можно удалить и отпустить домой.

More

Стандартная коррекция недержания мочи с использованием свободной синтетической петли ТВТ-О под спинальным наркозом

2016.08.30.(1)

60 лет

Жалобы:

недержание мочи при физической нагрузке, кашле

Около 5 лет назад появились симптомы стрессовой формы недержания мочи. Было двое родов. Перенесла операция по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей. Это лишнее свидетельство слабости соединительной ткани в организме. Очень приятная, скромная женщина.

Обследование.

Положительная кашлевая проба. Минимальное опущение стенок влагалища. Решение однозначное. Операция с использованием свободной синтетической петли.

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-О (TVT-O).

Под спинальным наркозом разрез передней стенки влагалища. Сформированы каналы для проведения синтетической петли. До уровня нисходящих ветвей лобковых костей. Игла-проводник по методике «изнутри-кнаружи» проведена через запирательные отверстия и выведена на кожу в паховой складке. После создания необходимого натяжения удалены пластиковые чехлы. Избытки петли отсечены. Разрез ушит двумя узловыми швами.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Понаблюдаем завтра. Если все будет хорошо, то отпустим домой.

 

More

Обширная операция по коррекции опущения тазовых органов

2016.08.29.(2)

41 год

Жалобы:

недержание мочи; ощущение инородного тела, дискомфорт во влагалище.

Симпатичная, молодая женщина. Было трое родов. Двое детей очень крупные, что потребовало рассечение промежности во время родов. В 2012 году, после последних родов появилось недержание мочи, а в дальнейшем присоединились симптомы, характерные для пролапса.

Обследование.

Опущение стенок влагалища с формированием цистоцеле и ректоцеле. Также есть гипертрофия и опущение шейки матки. Определяется внутриматочная спираль. Кашлевая проба отрицательная. Зияние входа во влагалище. Смотрел и на первичном приеме, а затем еще раз после госпитализации в отделение. Оптимальным вариантом с учетом характера опущения и возраста больной было бы выполнение надвлагалищной ампутации и фиксацией шейки к крестцу. Второй вариант, это резекция шейка матки с последующей пластикой, т.н. манчестерская операция. Однако, больная категорически против любых манипуляций с шейкой маткой. Решили ограничиться фиксацией с пластикой влагалища.

Операция.

Передняя кольпорафия. Сакроспинальная фиксация. Кольпоперинеолеваторопластика. (Пластика влагалища).

Под спинальной анестезией разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. Выполнена пластика цистоцеле двумя рядами вворачивающихся швов. Избыток слизистой влагалища иссечен. Целостность восстановлена. Это самый простой этап операции. Затем разрез по задней стенке влагалища. Выделена шейка матки, а затем и крестцово-остистая связка. С помощью синтетического материала шейка фиксирована к связке. Матка перемещена глубже во влагалище. Выделена прямая кишка и окружающие её мышцы. Узловыми швами мышцы сшиты между собой. Тем самым удалось уменьшить влагалище, о чем просила пациентка. Также выполнена пластика входа с помощью косметического шва.

Установлен катетер в мочевой пузырь и тампон. Завтра после удаления катетера и контроля мочеиспускания можно будет говорить о сроках выписки.

More

Операция под наркозом с использованием ларингеальной маски по иссечению парауретральной кисты с последующей пластикой наружного отверстия мочеиспускательного канала

2016.08.29.(1)

53 года

Жалобы:

наличие округлого образования в области наружного отверстия мочеиспускательного канала; дискомфорт во влагалище

В 2015 году попала в к нам в больницу в связи с нагноением парауретральной кисты. На фоне проводимого лечения симптомы воспаления исчезли. Естественно, что в этом случае никаких манипуляций делать нельзя. Написал слово «естественно», однако для многих специалистов это является откровением. Поэтому специально подчеркиваю для пациенток – в случае воспаления парауретральной кисты любые хирургические манипуляции противопоказаны! За год киста увеличилась в размерах, что и стало беспокоить нашу пациентку. Пришла с намерением навсегда распрощаться с этим неприятным заболеванием.

Обследование.

По нижней полуокружности наружного отверстия мочеиспускательного канала есть округлое образование около 1,5 см в диаметре. Типичная картина парауретральной кисты. Обсудили возможные нюансы предстоящей операции. Пациентка настроена на хирургическое лечение.

Операция.

Иссечение парауретральной кисты. Пластика наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Под наркозом с использованием ларингеальной маски разрез слизистой влагалища над кистой. Ножницами киста аккуратно выделена из окружающих тканей. Вследствие перенесенного воспалительного процесса есть интимное спаяние стенки кисты с краем наружного отверстия мочеиспускательного канала. В такой ситуации дальнейшие попытки отделения кисты от уретры могут привести к серьезной травме. Поэтому киста отсечена вместе с краем наружного отверстия. С целью профилактики развития стриктуры (сужения) выполнена пластика меатуса (наружного отверстия уретры) специальными швами.

Установлен катетер в мочевой пузырь. Посмотрим за самочувствием. Если все будет нормально, то завтра можно удалить катетер и отпустить домой.

More

Операция по коррекции недержания мочи и пролапса гениталий

2016.08.24

62 года

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке; ощущение инородного тела во влагалище

С 40-летнего возраста наблюдается гинекологом по поводу опущения тазовых органов и недержания мочи. С наступлением климакса проблемы усугубились. Долго не решалась обратиться за помощью. Все же нашла в себе силы и пришла ко мне.

Обследование.

Есть выраженное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря. Шейка матки практически на своем анатомическом месте. Опущение задней стенки влагалища незначительное. Кашлевая проба выраженная. Операция по устранению недержания мочи без коррекции опущения не приведет к устойчивому эффекту. Поэтому решили выбрать вариант, позволяющий избавиться от симптомов недержания мочи и симптомов пролапса.

Операция.

Передняя кольпорафия (пластика влагалища). Операция ТВТ-О (TVT-O).

Под спинальной анестезией разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. Наложен первый ряд швов, а затем, после дополнительного высвобождения стенок мочевого пузыря, еще один ряд швов. Образовавшийся избыток слизистой влагалища иссечен. Целостность восстановлена. Небольшой разрез в проекции среднего отдела мочеиспускательного канала на передней стенке влагалища. Сформированы пространства для проведения синтетической петли. По методике «изнутри-кнаружи» игла-проводник вместе с петлей выведена через разрез кожи в паховой складке. После создания необходимого натяжения удалены чехлы. Избытки петли иссечены. Разрез слизистой влагалища ушит.

Установлен катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. До завтрашнего дня необходим постельный режим. Завтра удалим, проконтролируем акт мочеиспускания и решим вопрос о сроках выписки.

More

Под наркозом с использованием ларингеальной маски иссечение дивертикула мочеиспускательного канала

2016.08.23.(2)

68 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; наличие образования на передней стенке влагалища; слизисто-мутные выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала; периодические болевые ощущения в промежности и паховой области; учащенное, болезненное мочеиспускание.

Вышеуказанные жалобы появились около 2-х лет назад. После хождения по врачам, наконец-то смогла попасть ко мне. По данным магнитно-резонансной томографии есть киста не сообщающаяся с мочеиспускательным каналом. Хотя есть почти все клинические признаки дивертикула уретры. Пациентка активная женщина несмотря на букет сопутствующих заболеваний. Это и замена тазобедренного сустава, удаление матки, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца. Хотя к 68 годам редко встретишь здорового человека, однако показания к операции налицо.

Обследование.

На передней стенке влагалища в проекции мочеиспускательного канала имеется округлое, туго-эластичное образование около 3-4 см в диаметре. При надавливании из наружного отверстия мочеиспускательного канала выделяется мутное содержимое. Решили выполнить уретроскопию. На расстоянии 1,5-2 см можно увидеть вход в дивертикул. При надавливании очень хорошо видно как выделяется мутное содержимое в просвет уретры. В очередной раз убедился в недостоверности методики МРТ при оценке подобных образований. Обсудили всевозможные исходы операции, необходимость длительного нахождения катетера, продолжительность операции и всего лечения. Пациентка согласна.

Операция.

Иссечение дивертикула уретры.

Под наркозом с использованием ларингеальной маски разрез передней стенки влагалища над дивертикулом. Аккуратное и скрупулезное выделение чтобы избежать вскрытия мочеиспускательного канала. Тяжело, т.к. хроническое воспаление в этой зоне привело к формированию плотных рубцовых сращений между стенками дивертикула, мочеиспускательного канала и тканями влагалища. Наконец-то, удалось выделить дивертикул и отсечь. Дефект мочеиспускательного канала в зоне впадения крайне незначительный. Выполнена пластика с использованием местных тканей двумя рядами швов. Восстановлена целостность слизистой влагалища.

Катетер в мочевой пузырь. Небольшой тампон во влагалище. Характер выполненной операции, состояние тканей, а также хронический воспалительный процесс диктуют необходимость длительного использования катетера. С учетом сопутствующих заболеваний торопиться с выпиской не будем!

More

Под спинальной анестезией штатная операция ТВТ-О

2016.08.23.(1)

54 года

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке; периодические повелительные позывы к мочеиспусканию

Больной себя считает в течение длительного времени. Симптомы усилились после наступления менопаузы. В настоящее время вынуждена использовать урологические прокладки. Приятная женщина. У пациентки уже были урологические проблемы, связанные с мочекаменной болезнью. Поэтому решила обратиться за помощью как только появилась возможность.

Обследование.

Минимальное опущение стенок влагалища. Выраженная кашлевая проба. Несмотря на то, что симптомы указывают на стрессовую форму недержания мочи мы все же решили остановиться на операции. Потеря мочи при незначительной физической нагрузке приносит большие страдания, чем периодические повелительные позывы. Тем не менее, предупредил о возможном назначении специальных препаратов после операции.

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-О (TVTO).

Под спинальной анестезией небольшой разрез на передней стенке влагалища. Сформированы каналы для проведения петли до уровня нисходящих ветвей лобковых костей. По методике «изнутри-кнаружи» игла-проводник выведена на кожу в паховой складке. После создания необходимого натяжения удалены пластиковые чехлы. Избытки петли отсечены.

В мочевой пузырь установлен катетер. Во влагалище тампон. Операция прошла абсолютно штатно. Поэтому завтра после удаления катетера и тампона и последующего контроля мочеиспускания будет решен вопрос о сроках выписки.

More

КМЦ МГМСУ Под спинальной анестезией операция с использованием свободной синтетической петли ТВТ-О

2016.08.01.(3)

52 года

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

Симптомы стрессовой формы недержания мочи

появились 2 года назад. Постепенно жалобы усиливались. Решила обратиться за помощью. Трудовая деятельность нашей больной всю жизнь была связана с интенсивными физическими нагрузками.

Обследование.

Положительная кашлевая проба. Минимальное опущение стенок влагалища, характерное для дважды рожавшей женщины. Выбор очевиден – операция с использованием свободной синтетической петли.

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-О (TVTO).

Под спинальной анестезией разрез на передней стенке влагалища. Сформированы каналы для проведения синтетической петли. По методике «изнутри-кнаружи» игла-проводник выведена на кожу в паховой складке. После создания необходимого натяжения удалены чехлы. Избытки петли отсечены. Двумя швами ушит разрез.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. День-два и домой.

More