Archive for Июнь 2016

Девятый региональный научно-образовательный форум “Мать и Дитя” в городе Сочи

2016.06.29

Пригласили выступить на данном мероприятии с презентацией, посвященной путям повышения эффективности операций при пролапсе гениталий и недержанию мочи. Весьма масштабный форум, организованный Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова. Несмотря на раннее время в зале присутствовало много специалистов. Задавали самые разные вопросы, а после окончания секции подходили коллеги гинекологи для обсуждения затронутой проблемы. Интересное мероприятие с отличной организацией. Особенно ценно, что это одна из возможностей донести до коллег общепринятую точку зрения в отношении подхода к пациенткам, страдающими недержанием мочи и/или пролапсом гениталий. К сожалению, приходится часто сталкиваться с ситуацией, когда выполняются операции без четких на то показаний. Результат в такой ситуации естественно отличается от ожидаемого, что рождает негативное отношение к отличным методикам. Вот поэтому стараюсь использовать любую возможность рассказать коллегам о современном подходе к выбору метода лечения.

More

КМЦ МГМСУ Операция ТВТ-О по устранению стрессовой формы недержания мочи

2016.06.28.(2)

63 года

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

С 2014 года появились симптомы, характерные для стрессовой формы недержания мочи. Пациентка очень давно курит по полпачки в день. Страдает хроническим бронхитом курильщика. Перенесла удаление матки в связи с миомой. В мае 2016 года обратилась в ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого на день открытых дверей. Синтетических петель импортного производства в больнице в течение последнего полугода нет. Поэтому направил пациентку в данное лечебное учреждение.

Обследование.

Положительная кашлевая проба. Признаков опущения тазовых органов нет. Учитывая индивидуальные особенности пациентки вариант только один – операция с использованием синтетической петли.

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-О (TVT-O).

Под спинальной анестезией разрез на передней стенке влагалища. Сформированы каналы для проведения петля до уровня нисходящих ветвей лобковых костей. Игла-проводник по методике «изнутри-кнаружи» проведена со стороны влагалищного разреза на кожу в паховой складке. После создания необходимого натяжения удалены пластиковые чехлы. Избытки петли отсечены. Разрез ушит.

Катетер в мочевой пузырь, тампон во влагалище. Если все будет в порядке, то завтра можно отпускать домой.

More

КМЦ МГМСУ Масштабная операция по устранению классического терминального пролапса тазовых органов

2016.06.28.(1)

79 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; затрудненное мочеиспускание.

В течение последнего года появились вышеуказанные жалобы. Симпатичная, милейшая женщина, работавшая учителем. Здраво рассуждающая. Пришла за помощью. Было трое родов, сопровождавшиеся разрывами влагалища и промежности. Из сопутствующих заболеваний ишемическая болезнь сердца и гипертония.

Обследование.

Для того чтобы не утомлять читателей, можно смело сказать, что перед нами классический пример терминальной (IV) стадии пролапса. Подумал вначале о варианте удаления матки с последующим полным ушиванием влагалища. Решил все же пойти по пути использования синтетической сетки и пластики тазового дна.

Операция.

Резекция шейки матки. Пластика цистоцеле. Передняя Калиста (Calistar anterior). Пластика ректоцеле. Кольпоперинеолеваторопластика.

Под спинальной анестезией циркулярный разрез вокруг шейки матки. Слизистая влагалища отделена. Шейка матки отсечена. Выполнена пластика. Разрез по передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. Учитывая размеры цистоцеле без пластики не обойтись. Вворачивающимися швами выполнена пластика цистоцеле. Сформированы каналы для проведения рукавов синтетической сетки. Спереди до нисходящих ветвей лобковой кости, а сзади до седалищной ости. Выделена крестцово-остистая связка. С использованием специальной иглы, входящей в набор, фиксирующие элементы имплантированы в толщу внутренних запирательных мышц спереди и в крестцово-остистую связку сзади. Сетка равномерно распределена и дополнительно подшита в зоне шейки матки и у шейки мочевого пузыря. После подтягивания матка, мочевой пузырь и передняя стенка влагалища значительно перемещены вглубь. Однако, пролапс задней стенки и прямой кишки сохраняется. Линейный разрез по задней стенки. Выделена прямая кишка и мышцы-леваторы. Несколько вворачивающихся швов на стенку прямой кишки. Узловыми швами мышцы сшиты между собой. Слизистая задней стенки влагалища частично иссечена и ушита. Выполнена пластика промежности.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище.

P.S. Получилась большая и масштабная операция. Однако, по сравнению, с почти с любой альтернативной методикой это наименее агрессивный вариант.

More

Под спинальной анестезией ушивание очень непростого пузырно-влагалищного свища

2016.06.27.(1)

40 лет

Жалобы:

выделение мочи из влагалища; самостоятельное мочеиспускание отсутствует.

В феврале 2016 года в одном из далеких российских городов перенесла операцию по удалению матки открытым способом. Судя по описанию ситуация была критическая. Кровопотеря около 2500 мл, спаечный процесс. Во время операции был травмирован мочевой пузырь. Приглашен заведующий урологическим отделением. В выписки есть такая фраза — «дефект ушит 3 отдельными кетгутовыми швами». Так же приглашался хирург для остановки кровотечения. В течение 5 дней пациентка находилась в отделении реанимации. Молодой и здоровый организм победил. Однако, спустя 7 дней после операции появилось выделение мочи из влагалища. В марте 2016 возник острый пиелонефрит (острый воспалительный процесс в почке) справа. Неизвестно в силу каких причин, но пациентке был установлен наружный дренаж в правую почку (чрезкожная пункционная нефростомия). Потом нашла через интернет меня. После соблюдения всех сроков и оформления соответствующей документации легла в нашу клинику.

Обследование.

Молодая, крепкая, симпатичная женщина. Другая бы и не смогла пережить подобные злоключения. Имеется дренаж в правой почке. Для оценки проходимости мочеточника выполнено исследование – антеградная пиелоуретерография. Суть его заключается в том, что вводится контрастное вещество через дренаж. Процесс прохождения контраста виден на специальном экране. В случае отсутствия препятствия контраст попадает в мочевой пузырь. Всё хорошо. Мочеточник не расширен. Контраст свободно проходит в мочевой пузырь. При осмотре свищевое отверстие около 1 см в диаметре располагается на передней стенке влагалища на расстоянии около 5 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала. Посоветовавшись с профессором Пушкарем Д.Ю. решили выполнить цистоскопию и повторный осмотр под наркозом. При цистоскопии видно, что свищ расположен аккурат между устьями мочеточников. Левое устье видно хорошо, а вот правое удалось увидеть только после введения индигокармина. Решили установить два стента для того, чтобы при ушивании свища устья не попали в зону швов. Процесс этот несколько затянулся. В конце концов удалось провести стенты в оба мочеточника. На следующий день удалил дренаж из почки.

Операция.

Фистулопластика трансвагинальным доступом.

Под спинальной анестезией окаймляющий разрез вокруг свища. С использованием специальных ножниц стенки мочевого пузыря и влагалища разделены между собой. Очень мало ткани для надежного закрытия дефекта. Стенка мочевого пузыря ушита. Затем вскрыта брюшная полость. Мобилизован сальник, который проведен в зону швов и фиксирован. Восстановлена целостность стенки влагалища.

Катетер в мочевой пузырь.

P.S. Один из самых непростых свищей за последнее время. Правильно сделали, что предварительно были установлены стенты. С учетом расположения свища, устья наверняка бы попали в зону швов. Повезло, что удалось использовать сальник для создания еще одного слоя ткани. Очень надеемся, что удастся закрыть свищ с первой попытки и избавить молодую женщину от страданий.

More

Пластика тазового дна с использованием синтетической сетки Передний Элевейт под спинальной анестезией

2016.06.22.(2)

75 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела, дискомфорт во влагалище

Больной себя считает в течение последних 7 лет. В связи с усилением симптомов обратилась за помощью. Симпатичная, интеллигентная женщина.

Обследование.

Изолированное опущение мочевого пузыря и передней стенки влагалища. Кашлевая проба отрицательная. Признаков пролапса матки и прямой кишки нет. Можно использовать как синтетическую сетку так и обойтись собственными тканями. Учитывая более высокую эффективность операций с использованием синтетической сетки остановились на этом.

Операция.

 Передний Элевейт (Elevate anterior).

Под спинальной анестезией разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. Сформированы необходимые пространства для проведения рукавов сетки. Спереди до уровня нисходящих ветвей лобковых костей, а сзади до седалищной ости. Фиксирующие элементы введены в толщу внутренних запирательных мышц спереди и в крестцово-остистые связки сзади. Сетка также фиксирована к шейке матки. После создания необходимого натяжения восстановлена целостность влагалища. Необходимости в коррекции задней стенки влагалища нет.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище.

More

Пластика тазового дна с использованием синтетической сетки передний Элевейт и кольпоперинеолеваторопластика

2016.06.22.(1)

76 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; затрудненное мочеиспускание; недержание мочи при кашле и позывах к мочеиспусканию

Вышеуказанные жалобы появились с октября 2015 года. В 1986 году перенесла удаление матки по поводу фибромы. Очень приятная женщина, обратившаяся за помощью.

Обследование.

Все жалобы пациентки соответствуют преимущественному опущению мочевого пузыря, что и было подтверждено при осмотре. Есть также и опущение шейки матки и расхождение мышц-леваторов. С учетом возраста и характера опущения оптимальным выбором является операция с использованием синтетической сетки передний Элевейт.

Операция.

Передний Элевейт (Elevate anterior).

Под спинальной анестезией разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. Сформированы каналы для проведения фиксирующих элементов сетки. С использованием специальных инструментов, входящих в набор, выполнена фиксация рукавов сетки спереди во внутренние запирательные мышцы, а сзади в крестцово-остистые связки. При создании натяжения произошло отхождение фиксирующего элемента из связки. Для такой ситуации неслучайно всегда есть запасной фиксатор. После повторного введения в связку и создания натяжения мочевой пузырь и шейка матки перемещены вглубь влагалища. Целостность влагалища восстановлена. Катетер в мочевой пузырь. Разрез по задней стенке влагалища. Выделена прямая кишка и мышцы-леваторы. Несколько вворачивающихся швов на стенку прямую кишки. Мышцы сшиты между собой узловыми швами. Слизистая влагалища частично иссечена. Разрез ушит. Выполнена пластика промежности.

Тампон во влагалище.

P.S. Идеальная операция для подобной пациентки. Степень опущения, возраст — это как раз те факторы, при учете которых операция принесет гарантированный успех.

More

Стандартная операция по переносу дистального отдела уретры под наркозом с использованием ларингеальной маски

2016.06.21.(4)

24 года

Жалобы:

цистит, возникающие после полового акта

Похожая ситуация с предыдущей пациенткой. Как впрочем у всех пациенток с так называемым посткоитальным циститом, т.е. с воспалительным процессом, возникающим в мочевом пузыре или мочеиспускательном канале, причиной которого является анатомическое расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, вследствие которого при половом акте происходит проникновение влагалищной флоры в уретру. Эти больные бесконечно лечатся у урологов и гинекологов. Как правило, успех лечения продолжается до очередного полового акта. Во всем мире основным методом лечения является прием антибактериальных или уроантисептических препаратов после полового акта. В 1997 году в нашей клинике была предложена операция по переносу (транспозиции) конечного отдела мочеиспускательного канала. С вероятностью 65-70% можно гарантировать избавление от симптомов посткоитального цистита.

Обследование.

Влагалищный осмотр — это основной метод диагностики данного заболевания. Оцениваются все анатомические предпосылки, влияющие на смещение наружного отверстия мочеиспускательного канала во влагалище. У нашей пациентки все причины в наличии. Эти больные, как правило, прекрасно ориентированы в своем заболевании и сами настаивают на оперативном лечении. Моя задача несколько облегчается в такой ситуации и заключается в четкой установке показаний к операции.

Операция.

Транспозиция дистального отдела уретры.

Под наркозом с использованием ларингеальной маски выделена конечная часть мочеиспускательного канала на протяжении 1 см. Линейный разрез вниз от клитора для формирования ложа. После перемещения наружное отверстие фиксировано в новом месте узловыми швами. Выполнена незначительная коррекция анатомических образований, влияющих на проникновение влагалищной флоры в мочеиспускательный канал.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Через 4-5 дней удалим катетер и отпустим домой.

More

Стандартная операция по транспозиции дистального отдела уретры под наркозом с использованием ларингеальной маски

2016.06.21.(3)

28 лет

Жалобы:

резь, жжение, боль при мочеиспускании, возникающие после полового акта

История стандартная для подобного заболевания. С начала половой жизни появились вышеуказанные жалобы. Обращалась к различным специалистам. Неоднократные курсы антибактериальной терапии с положительным эффектом. Однако, эффект этот сохраняется только до следующего полового акта. Преодолев кучу различных административных и организационных препятствий пациентка обратилась ко мне.

Обследование.

Положительная проба Хиршхорна. Есть и еще анатомические предпосылки для возникновения цистита после полового акта. Остановились на варианте оперативного лечения как первом этапе последующего лечения.

Операция.

Транспозиция дистального отдела уретры.

Под наркозом с использованием ларингеальной маски сформировано ложе для перемещения выделенной части мочеиспускательного канала. Наружное отверстие фиксировано под клитором узловыми швами.

Установлен катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Стандартная операция. Все прошло хорошо.

More

КМЦ МГМСУ операция по коррекции недержания мочи при напряжении с использованием петли ТВТ-О

2016.06.21.(2)

45 лет

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

В течение 10 лет страдает недержанием мочи. Были одни роды. Несмотря на молодой возраст у пациентки есть и гипертоническая болезнь, сахарный диабет, гастритом, а также мочекаменной болезнью. Работа связана с постоянным эмоциональным напряжением. Долго собиралась обратиться за консультацией. Наконец, нашла в себе силы прийти за помощью.

Обследование.

Положительная кашлевая проба. Есть незначительное опущение стенок влагалища. Преимущественно задней. К сожалению, степень потери мочи, а также образ жизни больной не позволяют использовать методики по укреплению мышц тазового дна. Поэтому решили остановиться на операции. Вопрос о необходимости пластики задней стенки влагалища также решили обсудить во время операции.

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-О.

Под спинальной анестезией выполнен тщательный осмотр. Есть опущение стенок влагалища, встречающийся у рожавшей женщины. Однако, у пациентки нет никаких жалоб, характерных для опущения тазовых органов. Так зачем тогда нужна лишняя операция? В данной ситуации я абсолютно согласен с европейскими коллегами, предлагающими оперативное лечение лишь при выраженных симптомах. На этом вопрос пластики влагалища был закрыт. Разрез передней стенки влагалища. Сформированы каналы для проведения синтетической петли. По стандартной методике игла проводник выведена через кожный разрез в паховой складке. Контроль расположения петли под мочеиспускательным каналом. Удалены чехлы. Разрез ушит.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище.

More

КМЦ МГМСУ операция по коррекции недержания мочи

2016.06.21.(1)

69 лет

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

В течение последних 7 лет постепенно нарастали вышеуказанные жалобы. Скромная, симпатичная женщина решила обратиться за помощью.

Обследование.

Положительная кашлевая проба. Незначительное опущение стенок влагалища не требующее хирургической коррекции. Решили остановиться на выполнении операции с использованием синтетической петли.

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-О.

Под спинальной анестезией разрез на передней стенке влагалища в проекции среднего отдела мочеиспускательного канала. Есть одна неприятная особенность. Длина канала несколько короче обычной. Поэтому очень важно выбрать месторасположения петли. Сформированы необходимые пространства до уровня нисходящих ветвей лобковых костей. Игла-проводник со стороны влагалищного разреза выведена через разрез кожи в паховой складке. После создания необходимого натяжения удалены чехлы. Целостность стенки влагалища восстановлена.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Все прошло хорошо. Надеюсь на положительный результат несмотря на короткий мочеиспускательный канал.

More