Archive for Май 2016

Операции с использованием собственных тканей по пластике энтероцеле и передней стенки влагалища

2016.05.31.(2)

51 год

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; учащенное мочеиспускание; повелительные позывы к мочеиспусканию

В 2007 в связи с подозрением на опухоль яичника была удалена матка и придатки. К счастью опухоль не подтвердилась. За последний год появились жалобы, характерные для пролапса тазовых органов. Активная, замужняя молодая женщина. Понятное желание – жить и нравится окружающим. Пришла за помощью.

Обследование.

Характерная картина после экстирпации матки. Укорочение влагалища. За счет дефекта в брюшной полости на месте матки произошло выпадение тонкого кишечника в культю влагалища, что носит название энтероцеле. Есть также опущение мочевого пузыря – цистоцеле. Если говорить о какой-то градации, то это 2-3 степень. Учитывая возраст пациентки, характер пролапса, то принято решение о выполнении операции с использованием собственных тканей.

Операция.

Пластика энтероцеле. Передняя кольпорафия.

Под спинальной анестезией разрез по задней стенке влагалища до основания. Выделен грыжевой мешок. Содержимое вправлено в брюшную полость. Затем наложен кисетный шов на зону дефекта брюшины. Выделены пучки мышц-леваторов которые сшиты между собой. Целостность задней стенки влагалища восстановлена. Следующий этап – это пластика передней стенки влагалища. Сформирован и отсечен овальный лоскут из передней стенке влагалища. Выделен мочевой пузырь. Выполнена пластика цистоцеле. Разрез ушит непрерывным швом.

Катетер в мочевой пузырь. Небольшой тампон во влагалище.

P.S. Повторная операция не бывает простой. В случае энтероцеле всегда есть опасение не сделать влагалище еще короче. Нам удалось избежать этого. Хотя за счет такой обширного выделения и ушивания стенок влагалища может быть незначительная болезненность при половом акте первое время.

More

Операция по коррекции обширного пролапса тазовых органов

2016.05.31.(1)

74 года

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; необходимость ручного пособия для осуществления акта мочеиспускания; учащенное, затрудненное мочеиспускание

С 2014 года появились жалобы. При обследовании был выявлен рак мочевого пузыря. Выполнялась трансуретральные резекции мочевого пузыря в 2014 и 2015 годах. При контрольной цистоскопии в в январе 2016 года рецидива нет. Лечащий врач посоветовал обратиться за помощью в нашу больницу.

Обследование.

Есть опущение и удлинение шейки матки (элонгация), опущение мочевого пузыря (цистоцеле) и опущение задней стенки влагалища. Учитывая характер пролапса предупредил о возможной крестцово-остистой фиксации.

Операция.

Резекция шейки матки. Пластика цистоцеле. Кольпоперинелолеваторопластика.

Под спинальной анестезией прежде чем начать операцию еще раз рассказал о планах. Разрез вокруг шейки матки. Окружающие ткани отделены. Удлиненная часть шейки удалена. Непрерывным швом слизистая влагалища подшита к оставшейся части шейки матки. Разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. Двухрядными вворачивающимися швами выполнена пластика цистоцеле. Образовавшийся избыток слизистой влагалища иссечен. Целостность восстановлена. В качестве заключительного этапа выполнена пластика задней стенки влагалища с ушиванием мышц-леваторов между собой. Разрез слизистой ушит непрерывным швом. Небольшая пластика промежности.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Завтра удалим. Проконтролируем процесс мочеиспускания и при благоприятном течении отпустим через 2-3 дня домой.

More

Осмотр и цистоскопия с последующим удалением лигатур мочевого пузыря

2016.05.30.(3)

72 года

Жалобы:

периодические болевые ощущения внизу живота; повелительные позывы к мочеиспусканию, периодически сопровождающиеся недержанием мочи

Больной себя считает с 1999 года когда перенесла надвлагалищную ампутацию матки (удаление матки с оставлением шейки). В 2008 году иссечение лигатурных свищей передней брюшной стенки, а также пластика грыжи. Пациентка заподозрила у себя пузырно-влагалищный свищ. Находилась на обследовании в урологическом отделении. К счастью, свища нет. Предлагалась операцию по недержанию мочи с использованием синтетической петли. Пациентка воздержалась. В связи с сохраняющимися жалобами обратилась за помощью.

Обследование.

В обыкновенных условиях провести полноценный осмотр в данном случае не представляется возможным. Поэтому решили выполнить осмотр и цистоскопию под обезболиванием.

Операция.

 Осмотр, цистоскопия. Удаление лигатур (шовного материала) мочевого пузыря.

Под спинальной анестезией с привлечением всех основных сотрудников клиники урологии и в первую очередь профессора Пушкаря Д.Ю. сначала выполнили полноценный влагалищный осмотр. Убедительных данных за наличие пузырно-влагалищного свища нет. Следующим этапом это цистоскопия. При осмотре в зоне верхушки имеется конгломерат из ниток, выражаясь медицинским языком лигатуры мочевого пузыря. Это капрон, который использовался при пластике грыжи передней брюшной стенки. Позвольте, оставить это без комментариев. Тема шовного материала в отечественном здравоохранении одна из болезненных. Естественно, встает вопрос, раз мы обнаружили лигатуры, то надо их удалить. Пришлось немного подождать, т.к. необходимо использовать специальные шипцы и ножницы. Наконец, после приготовления всего необходимого, шипцы введены в мочевой пузырь. После захвата и максимального смещения нитки рассечены и удалены. Только потянув верхний пучок, были обнаружены еще нитки. Пришлось трижды рассекать и извлекать удаленные лигатуры.

Катетер в мочевой пузырь на несколько дней. Вот такой получился осмотр под наркозом.

P.S. Казалось бы что необычного может скрываться за банальными жалобами, характерными для мочевой инфекции и гиперактивности мочевого пузыря? Это лишь очередной аргумент в пользу скрупулезного и взвешенного подхода диагностики у подобных больных.

More

Под наркозом с использованием ларингеальной маски операция по перемещению дистального отдела уретры

2016.05.30.(2)

29 лет

Жалобы:

учащенное, болезненное мочеиспускание, возникающее спустя несколько часов после полового акта

Больна с момента начала половой жизни. Принимает курсом антибактериальные препараты с положительным эффектом. Такая ситуация не устраивает и поэтому решилась на операцию. Крепкая, жизнерадостная девушка.

Обследование.

Есть низкое расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала. Увеличенное расстояние до клитора. Положительная проба Хиршхорна. Обговорили все особенности предстоящей операции и течения послеоперационного периода.

Операция.

Транспозиция дистального отдела уретры.

Под наркозом с использованием ларингеальной маски рассечены спайки между наружным отверстием уретры и боковыми стенками влагалища. Выделена конечная часть мочеиспускательного канала и перемещена выше, в заранее сформированное ложе. Множественными узловыми швами выполнена фиксация. Также восстановлена целостность влагалища.

Катетер в мочевой пузырь на 4-5 дней.

More

Под наркозом с использованием ларингеальной маски операция по удалению парауретральной кисты без вскрытия уретры

2016.05.30.(1)

35 лет

Жалобы:

наличие округлого образования в зоне наружного отверстия мочеиспускательного канала

В марте 2016 года выявлена парауретральная киста. Пациентка долго пыталась обратиться различными путями в нашу клинику. Наконец, случайно, мои коллеги привели её на консультацию. Запланировали операцию.

Обследование.

По нижней полуокружности наружного отверстия мочеиспускательного канала есть округлое образование около 2 см в диаметре. Убедительных данных за сообщение нет. Естественно, предупредил, что возможно два варианта. Первый, идеальный, это удаление кисты без вскрытия уретры. Второй, это возможная пластика мочеиспускательного канала.

Операция.

Удаление парауретральной кисты.

Под наркозом с использованием ларингеальной маски разрез слизистой влагалища. Аккуратно киста выделена из окружающих тканей. Удалось отойти от мочеиспускательного канала. Киста иссечена. Ложе ушито двумя рядами швов.

Катетер в мочевой пузырь до завтрашнего дня. После удаления можно отпускать домой.

P.S. На консультативном приеме очень долго пришлось разговаривать на различные темы, имеющие косвенное отношение к лечению в данном лечебном учреждении. Из-за сложных семейных обстоятельств пациентка хотела прийти в день операции и в этом же день уйти домой. К сожалению, правила пребывания в больнице в рамках оказания помощи в системе ОМС не предусматривают данные варианты. Убедить в этом бывает очень непросто. Единственный вариант – это операция в частном медицинском центре, где пациент может диктовать свои условия и пожелания. Однако, в городской больнице следует подчиняться существующим правилам. Неподчинение в первую очередь отразится на мне, как на лечащем враче, заведующим отделением и, конечно же, на пациентке. Очень жаль терять время на подобные разговоры, пытаясь донести очевидные истины.

More

Краснодар Научно-практическая конференция операция с использованием синтетической петли одного разреза Офира

2016.05.26.(2)

53 года

Жалобы:

недержание мочи при физической нагрузке

Симптомы стрессовой формы недержания мочи беспокоят в течение длительного времени. Симпатичная, жизнерадостная женщина. Активная жизнь, внуки, семья. Естественно, хочется ощущать себя полноценным человеком. Пришла за помощью.

Обследование.

Положительная кашлевая проба. Минимальное опущение стенок влагалища. Вариант только один – операция с использованием синтетической петли.

Операция.

Петля одного разреза Офира (Ophira). 

Под спинальным наркозом разрез передней стенки влагалища. Сформированы каналы для проведения синтетической петли до уровня нисходящих ветвей лобковых костей. Затем, фиксирующие элементы петли закреплены на игле и имплантированы в толщу внутренних запирательных мышц. После создания необходимого натяжения игла извлечена. Целостность слизистой влагалища восстановлена.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Завтра можно отпускать домой.

More

Краснодар Научно-практическая конференция Резекция шейки матки и Петля одного разреза Офира

2016.05.26.(1)

51 год

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке; ощущение инородного тела во влагалище; дискомфорт во время полового акта

Длительное время предъявляет вышеуказанные жалобы. Обследована на догоспитальном этапе. Легла на операцию. Нормальная, скромная краснодарская женщина.

Обследование.

Положительная кашлевая проба. Есть удлинение и опущение шейки матки. Небольшое опущение стенок влагалища. Изначально планировалась операция с использованием синтетической сетки Назка (Nazсa). Пришлось настоять, что данная методика не подходит нашей больной и операцией выбора является менее агрессивный вариант.

Операция.

Резекция шейки матки. Петля одного разреза Офира (Ophira).

Под спинальной анестезией циркулярный разрез вокруг шейки матки. Отделена стенка влагалища и мочевой пузырь. Удлиненная часть удалена. Выполнена пластика шейки матки непрерывным швом. Небольшой разрез слизистой передней стенки влагалища. Сформированы каналы для проведения синтетической петли. С использованием специальной иглы, фиксирующие элементы петли имплантированы в толщу внутренних запирательных мышц до необходимого натяжения. Разрез ушит.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Время операции было чуть больше обычного, т.к. приходилось комментировать каждый свой шаг и отвечать на вопросы из зала.

More

Краснодар Научно-практическая конференция «Современные медицинские технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний»

2016.05.26

Получил предложение выступить на конференции в г. Краснодаре, посвященной современным медицинским технологиям в лечении гинекологических заболеваний. Настолько дружественный для меня коллектив, отличная клиника, образцовое руководство, что не откликнуться не мог! Программа довольна насыщенная. Первый день были доклады, посвященные различным гинекологическим заболеваниям. Во второй день был мой доклад о современном состоянии вопроса сетчатых технологий в урогинекологии. Также были запланированы две операции с моим участием и на двух операциях, выполняемых сотрудниками клиники, договорились что я буду модератором. Доклад прошел хорошо. Было несколько вопросов. Не буду останавливаться подробно, однако, мне кажется, что когда специалисты имеют весьма поверхностное представление о тематике, то и вопросов не возникает. Потом работа продолжилась в операционной.

Модерация прошла хороша. Были непростые операции с использованием различных синтетических протезов. Оперировали сотрудники клиники. Приятно осознавать, что многими приемам и различным нюансам данных операций коллеги научились благодаря моим семинарам как в Москве, так и в Краснодаре. Всегда приятно помочь таким людям, которые работают в этом прекрасном лечебном и учебном заведении.

More

КМЦ МГМСУ Пластика тазового дна с использованием синтетической сетки передняя Калиста

 2016.05.24.(5)

64 года

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище, разбрызгивание струи мочи, недержание мочи при кашле, физической нагрузке

Длительное время страдает опущением тазовых органов. Ухудшение отмечает в течение последних двух месяцев. Было двое родов. Первые сопровождались множественными разрывами влагалища. В 2008 году была удалена матка в связи с миомой больших размеров. Обратилась за помощью. Очень милая, приятная, интеллигентная женщина.

Обследование.

Опущение культи влагалища. Значительное опущение мочевого пузыря. Положительная кашлевая проба. С учетом того, что операция будет носить повторный характер, а превалирующим компонентом является мочевой пузырь, то выбор сделан в сторону сетчатого протеза.

Операция.

Пластика тазового дна с использованием синтетической сетки передняя Калиста (Calistar anterioir).

Под спинальной анестезией разрез по передней стенке влагалища. Мочевой пузырь выделен. Сформированы каналы для проведения рукавов синтетической сетки передняя Калиста (Calistar anterior). Спереди до уровня нисходящих ветвей лобковых костей, а сзади от седалищной ости не более 3-см по ходу связки. С помощью специальной иглы фиксирующие элементы введены в толщу крестцово-остистых связок и во внутренние запирательные мышцы. Сетка подшита к слизистой влагалища. После создания необходимого натяжения удалось значительно переместить вглубь мочевой пузырь и купол влагалища. Разрез ушит двухрядным швом.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Все прошло просто идеально. Кровопотеря не более 50-70 мл. Время операции не более 40 минут. Чуть позже узнаете почему так подробно остановился на этом.

Перед уходом еще раз заглянул в палату. Всё было хорошо. Пациентка в сознании, ноги после наркоза уже приобрели чувствительность, ничего не болит, настроение хорошее. На этом и расстались. В 2.00 дежурный врач позвонил и рассказал, что больную перевели в отделение реанимации в связи со снижением артериального давления. Чудес не бывает. Давление после подобных операций снижается за счет кровотечения. Поэтому я незамедлительно собрался и приехал в клинику. Передвижение по ночной Москве хорошее и через 15 минут смог быть в реанимации. Состояние было средней тяжести. Давление стабилизировалось просто за счет вливания большого количества специальных растворов. Катетер хорошо улавливал мочу. Что мне не понравилось, так это то, что живот у больной был немного подвздут и болел в нижних отделах. Скорее всего за счет сформировавшейся гематомы. К сожалению, в данном медицинском центре нет возможности выполнить ультразвуковое исследование, да и просто контрольный анализ крови также сделать проблематично. Поэтому я принял решение о незамедлительном переводе пациентки в реанимационное отделение ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого.

После перевода и назначения соответствующего лечения состояние пациентки значительно улучшилось. Выполнена компьютерная томография. Была диагностирована обширная внутритазовая гематома. После консультации больной всеми специалистами урологического коллектива, а также профессором Д.Ю. Пушкарем принято решение о консервативном ведении и в урологическое отделение в ближайшее время.

P.S.К сожалению, чудес не бывает. Если занимаешься такой хирургией где есть так называемые «слепые» этапы. Когда игла вводится только под контролем пальца. Также когда берешься за повторные (рецидивные) случаи. Наконец, есть статистика, говорящая, что процент подобных гематом может достигать 10-15%. Однако, на мой взгляд, это не повод отказываться от операций с использованием синтетических сеток. Главное помнить об осложнениях и быть готовым к ним. Надеюсь, что всё у нашей пациентки будет хорошо.

More

КМЦ МГМСУ Субуретральная пластика свободной синтетической петлей ТВТ-О

 2016.05.24.(4)

54 года

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

Длительное время страдала выпадением тазовых органов. В 2007 году была пластика влагалища с использованием местных тканей. В 2013 году рецидив заболевания. Выполнялась пластика тазового дна с использованием синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior). В течение последних двух лет постепенно нарастали жалобы, характерные для стрессовой формы недержания мочи. Молодая женщина, семья, работа. Естественное желание избавиться от такой деликатной проблемы.

Обследование.

Незначительные рубцовые изменения передней стенки влагалища. Опущения тазовых органов нет. Положительная кашлевая проба. С учетом истории заболевания, к сожалению, перспективы безоперационного лечения нет.

Операция.

Субуретральная пластика синтетической петлей ТВТ-О (TVTO).

Под спинальной анестезией разрез на передней стенке влагалища. Сформированы каналы для проведения петли до уровня нисходящих ветвей лобковых костей. По методики «изнутри-кнаружи» петля проведена через таз и выведена на кожу в паховой складке. После создания необходимого натяжения удалены чехлы, избытки петли отсечены. Разрез ушит.

Катетер в мочевой пузырь до завтра.

More