Archive for Апрель 2016

Под сочетанной анестезией обширнейшая операция на тазовых органах

2016.04.28

45 лет

Жалобы:

боль во влагалище, требующая постоянного приема обезболивающих препаратов

Около двух недель назад была госпитализирована в одну из столичных больниц в связи с вышеуказанными жалобами. Благо заведующая гинекологическим отделением знает меня. Позвонила и попросила проконсультировать пациентку. Молодая, крепкая женщина. Посмотрел, однако для уточнения диагноза необходимо выполнить магнитно-резонансную томографию.

Обследование.

На передней стенке влагалища определяется округлое, туго-эластичное образование, размерами около 6-7 см, незначительно болезненное. По результатам магнитно-резонансной томографии однозначного ответа на мой вопрос не получено. Есть описание данного образования без уточнения связи с мочеиспускательным каналом. Накануне операции постарался донести до пациентки, что окончательный объем операции может быть определен только после тщательного осмотра с привлечением всех наших специалистов.

Операция.

Цистоскопия. Удаление дивертикула уретры. Пересадка левого мочеточника. Ушивание мочевого пузыря с использованием лоскута Марциуса.

Под сочетанной анестезией сначала цистоскопия. Мочевой пузырь без изменений. В зоне мочепузырного треугольника есть подозрительный участок измененной слизистой, однако достоверного сообщения с дивертикулом не выявлено. Затем тщательный влагалищный осмотр. Однако, дополнительный информации он не дал. С учетом характера данного образования нельзя исключить вероятность опухолевого процесса. После обсуждения решено выполнить биопсию. С использованием специального биопсийного пистолета взяты несколько кусочков ткани. При этом из мест вколов отмечено поступление гноя. Снова большой совет. Все же необходимо избавить молодую женщину от жалоб, вероятно, обусловленных воспалительным процессом либо дивертикула мочеиспускательного канала, либо нагноившейся кистой влагалища. Разрез по передней стенке влагалища. Начали с выделения образования. Для облегчения выделения необходимо вскрыть стенку. После вскрытия выделилось около 200-250 мл гноя. Дальше операцию продолжил профессор Д.Ю. Пушкарь. Утолщенная стенка, объёмное образование, вовлечение в процесс окружающие ткани. Крайне сложная ситуация. Также удалось определить, что в процесс вовлечен левый мочеточник. Выделить стенку дивертикула и не пересечь при этом мочеточник технически невозможно. Наконец, удалось обнаружить сообщение с мочевым пузырем. Левый мочеточник отсечен и пересажен в новое место. Установлены J-J стенты в оба мочеточника. Дивертикул иссечен. Мочевой пузырь ушит однорядным швом. Естественно этого недостаточно! С целью укрепления зоны швом и профилактики образования пузырно-влагалищного свища решено использовать мышечно-жировой лоскут Марциуса из правой половой губы. Сформирован лоскут, который перемещен через подкожный тоннель к зоне швов и фиксирован. Затем наложен еще один ряд швов. Наконец, шов слизистой влагалища.

Катетер в мочевой пузырь на 3 недели. Стенты на 4-6 недель. Наблюдаем и лечим в условиях стационара как минимум две недели.

P.S. Все присутствующие специалисты на этой операции единогласно сошлись во мнении, что подобную операцию видят второй раз. Абсолютно согласен! Помню даже эту больную, о которой шла речь. Молодая женщина с гигантским дивертикулом мочеиспускательного канала. Где после иссечения также пришлось пересаживать мочеточник. Все закончилось хорошо. Хочется и нашей пациентке пожелать благоприятного исхода. Страшно представить чтобы было, если бы она попала в другие руки. Сложнейшая получилась операция даже в руках профессора Пушкаря Д.Ю.

More

Операция по коррекции недержания мочи с использованием мини-петли одного разреза Офира

2016.04.27.(3)

60 лет

Жалобы:

недержание мочи при кашле, физической нагрузке; учащенное мочеиспускание в первой половине дня

Вышеописанные жалобы в течение 2-х лет. Было двое родов. Дети крупные. Рассекалась промежность. В 2005 году была удалена матка по поводу миомы, также была выполнена пластика влагалища. После которой половая жизнь стала невозможной.

Обследование.

Положительная кашлевая проба. Влагалище ушито так, что даже ввести смотровое зеркало удается с трудом. Однако, на моё предложение исправить результат предшествующей операции был получен категорический отказ. В такой ситуации оптимальный выбор – мини-петля.

Операция.

Петля одного разреза Офира (Ophira).

Под спинальной анестезией разрез на передней стенке влагалища. Сформированы каналы до нисходящих ветвей лобковой кости. С использованием иглы-проводника фиксаторы введены во внутренние запирательные мышцы до необходимого натяжения. Позиционирующие петли отсечены. Разрез влагалища ушит.

Тампон решил не ставить, чтобы не было болевых ощущений при удалении. Завтра удалим катетер, а послезавтра отпустим домой.

More

Обширная коррекция пролапса гениталий четвертой стадии под спинальным наркозом

2016.04.27.(2)

63 года

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; учащенное, затрудненное мочеиспускание; необходимость ручного пособия для осуществления акта мочеиспускания; недержание мочи

Больной себя считает в течение последних 2-х лет. Обследована гинекологом по месту жительства и направлена ко мне.

Обследование.

Полное выпадение матки. Выраженная элонгация (удлинение) шейки матки. Цистоцеле. Опущение стенок влагалища. Расхождение мышц-леваторов. Пролапс IV стадии. Решили использовать синтетическую сетку. Также необходимо выполнить резекцию шейки матки и заднюю пластику. Пациентка очень страдает от этого заболевания и поэтому настроена на любое вмешательство.

Операция.

Передняя Калиста (Calistar anterior). Кольпоперинеолеваторопластика.

Под спинальной анестезией циркулярный разрез вокруг шейки матки. Отделена слизистая влагалища. Шейка матки отсечена. Выполнена пластика. Линейный разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. Обращает на себя внимание развитие множественных венозных сосудов, что часто встречается при терминальных стадиях опущения. Из-за этого кровоточивость была больше обычного. Сформированы каналы для проведения синтетической сетки. Спереди до уровня нисходящих ветвей лобковых костей и сзади до седалищной ости. Выделены крестцово-остистые связки. Фиксирующие элементы введены в толщу внутренних запирательных мышц и в связки. После создания необходимого натяжения достигнута хорошая репозиция тазовых органов. Несмотря на сложности операции в виде повышенной кровоточивости оставить больную без задней пластики значит обречь её на повторную операцию. Разрез по задней стенке влагалища. Выделена прямая кишка и мышцы-леваторы. Узловыми швами мышцы сшиты между собой. Избыток слизистой влагалища иссечен. Разрез ушит непрерывным швом.

Установлено два тампона во влагалище. Вечером проконтролируем уровень гемоглобина, если будет необходимость, назначим необходимые препараты.

More

Под спинальным обезболиванием операция свободная синтетическая петля ТВТ-О совместно с гинекологами

2016.04.27.(1)

41 год

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, половом акте

В 1998 году перенесла экстирпацию (удаление) шейки матки из-за дисплазии 2 степени. Спустя некоторое время появились симптомы стрессовой формы недержания мочи. В связи с усилением жалоб обратилась за помощью.

Обследование.

Положительная кашлевая проба. Минимальное опущение стенок влагалища. В этот день появились кровянистые выделения. Учитывая характер перенесенной операции есть определенные опасения о возможном рецидиве заболевания. Благо остались еще человеческие отношения и нормальные люди несмотря на то, что руководят больницей безграмотные люди. Пациентку посмотрела и сделала УЗИ заведующая гинекологическим отделением. Решили сделать раздельное диагностическое выскабливание во время операции.

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-О (TVTO).

Под спинальной анестезией разрез на передней стенке влагалища. Сформированы каналы для проведения петли. По методике «изнутри-кнаружи» игла-проводник вместе с петлей выведена через кожный разрез в пахово-бедренной складке. После создания необходимого натяжения избытки петли отсечены. Разрез ушит. Дальше четкую работу продемонстрировали гинекологи. Расширили цервикальный канал и выполнили выскабливание. На этом операция завершена.

Установлен катетер в мочевой пузырь и тампон во влагалище. Завтра всё удалим и после контроля мочеиспускания отпустим домой.

More

Под спинальной анестезией повторная фистулопластика трансвагинальным доступом

2016.04.25.(2)

68 лет

Жалобы:

выделение мочи из влагалища

В июля 2015 перенесла обширную операцию по поводу опухоли прямой кишки. Спустя 2 недели появилось выделение мочи из влагалища. В декабре 2015 года обратилась ко мне. Диагностирован пузырно-влагалищный свищ. Операция по ушиванию свища. Через 10 дней был удален катетер. Все было хорошо в течение 2-х месяцев. Зачем-то решила сходить к гинекологу. Доктор оказался любопытным. Очень «тщательно» осмотрел пациентку в гинекологическом кресле. Придя домой отметила выделение мочи из влагалища. Вот такой был «осмотр». Хочется просто поклониться в ноги и выразить искреннее восхищение «профессионализмом» этого специалиста! Чем больше таких людей, тем больше будет у меня работы! Эмоциями делу не поможешь и поэтому через 3 месяца снова запланирована операция.

Операция.

Фистулопластика трансвагинальным доступом.

Под спинальной анестезией выполнена цистоскопия. Свищ располагается далеко от устьев мочеточников. Поэтому необходимости в катетеризации нет. С трудностями удалось максимально сместить переднюю стенку влагалища. Окаймляющий разрез вокруг свища. Стенка влагалища и мочевой пузырь разделены. Стенки свища иссечены. Мочевой пузырь ушит двухрядным швом. Целостность влагалища восстановлена.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище до завтра. С учетом повторного характера вмешательства, катетер придется удалить не ранее чем через две недели.

More

КМЦ МГМСУ Комплексная коррекция пролапса гениталий четвертой стадии

2016.04.25.(1)

66 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; затрудненное, многоэтапное мочеиспускание; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря

В 1994 году перенесла удаление матки по поводу миомы. Спустя полгода появились расстройства мочеиспускания. Постепенно симптомы прогрессировали. За последние три года ситуация значительно ухудшилась, что заставило обратиться за помощью.

Обследование.

Самый сложный вариант пролапса гениталий. Зияющая половая щель. Выпадение культи влагалища с вовлечением в процесс мочевого пузыря и прямой кишки. Стадия IV. Естественно без использование синтетической сетки в такой ситуации не обойтись. Предложил бесплатный вариант выполнения операции в Клиническом медицинском центре МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Пациентка умная женщина, отлично изучившая проблему опущения тазовых органов. Подробный и неоднократный разговор о самых разнообразных аспектах планируемой операции. Начиная от физических свойств материала, используемого при изготовлении сетки, до возможных осложнений в ходе операции. Выбор был сделан в пользу набора передний Элевейт (Elevate anterior). Идеальное решение, т.к. эта сетка в настоящее время является лучшей, среди подобных за последние 15 лет.

Операция.

Пластика цистоцеле. Передний Элевейт (Elevate anterior). Пластика ректоцеле. Кольпоперинеолеваторопластика.

Под спинальной анестезией разрез передней стенки влагалища. Стандартные сложности после удаления матки и пластики влагалища с использованием местных тканей. Повышенная кровоточивость, множественные рубцы. С предосторожностями выделен мочевой пузырь. Учитывая размеры выполнена пластика цистоцеле двумя рядами швов. Сформированы каналы для проведения фиксирующих элементов. Спереди до уровня нисходящих ветвей лобковых костей, а сзади до крестцово-остистых связок. С помощью специальных игл, входящих в набор, сетка фиксирована в толще внутренних запирательных мышц и в связках. После создания необходимого натяжения культя и передняя стенка перемещена вглубь влагалища. Чтобы не повторять ошибок многих урологов, выполняющих подобные операции, необходимо выполнить коррекцию задней стенки влагалища. Выделена прямая кишка и мышцы-леваторы. Передняя стенка прямой кишки ушита вворачивающимися швами. Мышцы сшиты между собой. Избыток слизистой влагалища иссечен. Операция завершена пластикой входа.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище.

P.S. Сложная, кропотливая операция, сопровождавшаяся кровопотерей. Некритичной, но тем не менее это надо учитывать. По-другому бывает редко. К сожалению, предшествующие операции приводят к подобным трудностям. Поэтому торопиться не будем. Понаблюдаем, проконтролируем анализы и решим со сроками выписки.

More

Клиника Девита Обширная пластика органов тазового дна с использованием местных тканей и синтетической петли ТВТ-О

2016.04.22
62 года
Жалобы:
недержание мочи при значительной физической нагрузке, прыжках; ощущение инородного тела во влагалище; дискомфорт во время половой жизни
В течение последних нескольких лет отмечает вышеуказанные жалобы. Пациентка очень следит за собой. Активно занимается спортом. Скинула вес, что привело к усилению жалоб на недержание мочи. Наблюдалась во многих уважаемых медицинских учреждениях. Предлагались различные методики реконструкции тазового дна. Пришла ко мне на консультацию.
Обследование.
Есть опущение стенок влагалища. Преимущественно задней стенки с формированием ректоцеле (выпячивания (грыжи) прямой кишки). Положительная кашлевая проба. Шейка матки на своем анатомическом месте. С учетом всех индивидуальных факторов решили выполнить пластику влагалища местными тканями и использовать синтетическую петлю для создания механизма удержания мочи. Окончательный объем операции будет определен после осмотра под наркозом.
Операция.
Пластика цистоцеле. Свободная синтетическая петля ТВТ-О. Кольпоперинеолеваторопластика.
Под спинальной анестезией выполнен осмотр. Очевидно, что для достижения желаемого результата необходима пластика передней стенки влагалища и мочевого пузыря в дополнение к планируемому объему операции. Линейный разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. Двухрядным швом выпячивающаяся часть мочевого пузыря ушита. Избыток слизистой влагалища иссечен. Разрез ушит непрерывным швом. Следующий этап – это имплантация синтетической петли. Сантиметровый разрез на передней стенке влагалища. В проекции среднего отдела мочеиспускательного канала. Сформированы каналы для проведения петли. По методике «изнутри-кнаружи» игла-проводник выведена через разрез кожи в пахово-бедренной складке. Петля подтянута до необходимого натяжения. Удалены чехлы. Заключительным этапом стала пластика задней стенки влагалища. Выделена прямая кишка, мышцы-леваторы. Узловыми швами мышцы сшиты между собой. Слизистая влагалища иссечена на незначительном протяжении. Разрез ушит. Косметическая пластика входа во влагалище.
Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище.
P.S. Операция выполнена в клинике Девита, где контроль за состоянием послеоперационных больных осуществляется на совершенно ином уровне, чем в любом другом учреждении. Поэтому завтра можно смело отпускать пациентку домой.

More

Под спинальной анестезией обширная коррекция опущения тазовых органов

2016.04.21

71 год

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; затрудненное мочеиспускание.

Заболеванию около 5 лет. Много было болезней. Несколько лет назад была удалена опухоль прямой кишки. В настоящее время с учета снята. Генерализованный псориаз. Сахарный диабет. Гипертоническая болезнь. Грыжесечение, операция по удалению варикозно расширенных вен нижних конечностей. Две последних операции свидетельствуют о слабости соединительной ткани в организме. Наблюдалась гинекологами. Планировалась операция по удалению матки! С другой стороны, а какая ещё могла планироваться операция у большинства гинекологов нашей страны? Однако, нашей пациентке повезло! Один из гинекологов рекомендовал обратиться к урологу, т.к. речь идет о преимущественном опущении мочевого пузыря.

Обследование.

Передняя стенка влагалища и мочевой пузырь выходят из половой щели. Шейка матки опущена незначительно. Рубцовые изменения задней стенки и входа во влагалище вследствие двух родов. Все показания к использованию синтетической сетки. Однако, пациентка и родственники высказывают опасения в отношении реакции отторжения синтетического материала на фоне всех вышеперечисленных заболеваний. Не будем их переубеждать. Раз так, значит пусть будет так. Гораздо хуже если переубедишь, а потом случается какое-либо осложнение пусть даже и не связанное с реакцией на инородный материал.

Операция.

Пластика цистоцеле. Сакроспинальная фиксация. Кольпоперинеолеваторопластика.

Под спинальной анестезией при осмотре становится ясным, что объем операции будет несколько больше планируемого из-за того, что шейка матки также находится в пределах входа. Разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. По стандартной методике выполнена пластика цистоцеле. Избыток слизистой влагалища иссечен. Целостность восстановлена. Линейный разрез по задней стенке влагалища. Выделена шейка матки и крестцово-остистые связки. Шейка фиксирована к связкам. Выделена прямая кишка и мышцы-леваторы. Несколько вворачивающихся швов на прямую кишку. Мышцы узловыми швами сведены между собой. Избыток слизистой частично иссечен. Разрез ушит с дополнительной пластикой входа.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Большая получилась операция. Пациентка с множественными хроническими заболеваниями. Поэтому торопиться с выпиской не будем.

More

КМЦ МГМСУ Под спинальным наркозом операция с использованием свободной синтетической петли ТВТ-О

2016.04.20.(3)

68 лет

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке; периодические повелительные позывы к мочеиспусканию

В течение длительного времени страдает вышеуказанными жалобами. За последние 2 года значительное ухудшение симптоматики. Наконец, нашла в себе силы обратиться за помощью.

Объективно.

Положительная кашлевая проба. Минимальное опущение стенок влагалища. На предварительной консультации, учитывая, что речь идет о смешанной форме недержания мочи был назначен прием соответствующих лекарственных препаратов. Для устранения стрессового компонента решили выполнить операцию с использованием свободной синтетической петли.

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-О (TVT-O).

Под спинальной анестезией разрез на передней стенке влагалища в проекции средней трети мочеиспускательного канала. Соблюдая последовательность выполнения данной операции сформированы парауретральные каналы. С помощью иглы-проводника по методике «изнутри-кнаружи» синтетическая петля выведена через разрез кожи в пахово-бедренной складке. После создания необходимого натяжения удалены пластиковые чехлы. Избытки чехлы удалены. Разрез ушит.

Завтра удалим катетер из мочевого пузыря и тампон. После того, как убедимся, что остаточной мочи нет, то сможем отпустить домой.

More

КМЦ МГМСУ Операцию с использованием синтетической петли ТВТ-Экзакт позадилонным доступом

2016.04.20.(2)

55 лет

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

История давняя. Пациентка из одного из российских городов. Было двое родов, сопровождавшиеся разрывами влагалища. Дети все крупные. В январе 2015 г. по месту жительства выполнена пластика тазового дна с использованием синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior) и резекция шейки матки. В послеоперационном периоде симптомы недержания мочи усилились. В октябре 2015 выполнена операция по коррекции недержания с использованием свободной синтетической петли и задняя кольпорафия. Использовалась польская петля. От комментариев позвольте воздержаться. После удаления катетера жалобы сохранились, а потом и усилились. Повторно обращаться к своим врачам не рискнула. Через знакомых решила обратиться к нам.

Обследование.

Пациентка повышенной массы тела. Резко положительная кашлевая проба. Рубцовые изменения слизистой вследствие ранее перенесенных операций. Опущение задней стенки влагалища. Приятная, скромная женщина. Проконсультировались с профессором Д.Ю. Пушкарем, как это принято в сложных случаях. С целью создания механизма удержания мочи решено выполнить операцию с использованием синтетической петли позадилонным доступом.

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-Экзакт (TVT-Exact).

Под спинальной анестезией небольшой разрез на передней стенке влагалища. Минимальное выделение для проведения иглы. С величайшими предосторожностями игла-проводник проведена через позадилонное пространство сначала с одной, а потом и, с другой стороны. Выполнена цистоскопия для того, чтобы убедиться в целостности мочевого пузыря. Все в порядке. Только после этого петля окончательно проведена и выведена через разрезы кожи в надлобковом пространстве. После создания необходимого натяжения удалены пластиковые чехлы. Избытки петли отсечены. Разрез слизистой влагалища ушит.

Тампон во влагалище. Завтра можно удалить катетер. Немного понаблюдать и отпустить домой.

P.S. Шикарная операция. Да, сложная, да редкая, но тем не менее, эффективная, особенно при рецидивных формах недержания мочи.

More