Archive for Декабрь 2015

Под спинальной анестезией коррекция рецидивной формы пролапса гениталий с использованием синтетической сетки

2015.12.29

69 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалища; затрудненное мочеиспускание.

Симптомы пролапса беспокоят в течение длительного времени. В 1999 году перенесла удаление матки через влагалище и пластику передней и задней стенок. Спустя несколько месяцев появилось ощущение инородного тела во влагалище, а затем и проблемы с мочеиспусканием.

Обследование.

Рецидивная форма пролапса гениталий. Рубцовые изменения стенок влагалища. Сформированная высокая промежность. Одна из распространенных ошибок гинекологов, когда путем ушивания кожи промежности пытаются устранить истинное выпадение тазовых органов. Есть опущение передней стенки влагалища с формирование цистоцеле, а также незначительное опущение задней стенки. Учитывая рецидивный характер заболевания есть все показания к использованию синтетической сетки.

Однако, благодаря политике главного врача больницы им. С.И. Спасокукоцкого (бывшей ГКБ №50) возможности бесплатного выполнения этой операции нет. Если у больной есть возможность приобрести синтетический имплант, то оперировать во внебюджетном отделении больницы мне совсем не нравится в силу многих причин, о которые я приводил неоднократно. С гораздо большим удовольствием оперировать в клинике Девита. Здесь созданы все условия, как для пациенток, так и для врачей. Начиная от процедуры регистрации и заканчивая алгоритмом послеоперационного наблюдения.

Операция.

Передний Элевейт (Elevate anterior).

Под спинальной анестезией, как и любая подобная операция, сначала выполнен тщательный осмотр. Не существует одинаковых больных после ранее перенесенных операций по поводу опущения тазовых органов. Так и здесь. Рубцовые изменения стенок влагалища. Опущение культи влагалища. Цистоцеле. Выполнен разрез по передней стенке. Крайне осторожно выделен мочевой пузырь из рубцовых тканей. С учетом размеров цистоцеле стенка мочевого пузыря ушита, что позволит в дальнейшем уменьшить площадь соприкосновения синтетической сетки с мочевым пузырем. Все остальные этапы операции были абсолютно стандартными. Формирование каналов для проведения фиксирующих элементов. Спереди до уровня нисходящих ветвей лобковых костей и сзади до седалищной ости. Имплантация в толщу внутренних запирательных мышц спереди и в крестцово-остистую связку сзади. Создание необходимого натяжения и, наконец, ушивание слизистой влагалища.

Вопрос о задней пластике. Как говорилось выше, у пациентки вследствие ранее выполненной операции имеется высокая промежность за счет ушивания кожи и незначительное опущение задней стенки. Однако, жалоб, характерных для пролапса заднего отдела влагалища нет. Если говорить о реконструкции задней стенки, то операция должна заключаться в рассечении кожи, масштабном выделении мышц, поднимающих задний проход с последующим тщательном ушивании. Поэтому решили вместе с пациенткой, а также с присутствующими на операции гинекологами, что выполнении подобной операции в настоящее время нецелесообразно.

P.S. Самая сложная категория больных — это рецидивные формы пролапса. Отсутствие клинических рекомендаций, часто неизвестный характер выполненных вмешательств, отсутствие анатомических ориентиров, наконец, непростой настрой и ожидание пациенток. Эти все факторы должны учитываться при выборе метода лечения. В остальном, очень приятно, что заключительная операция в 2015 году была сделана в клинике Девита. В очередной раз подчеркну, что коллектив, оборудование, условия пребывания, да и многое другое определяют выбор места лечения у моих пациенток не в пользу больницы им. С.И. Спасокукоцкого (бывшей ГКБ №50).

More

Манчестерская операция под спинальной анестезией

2015.12.28

57 лет

Жалобы:

наличие инородного тела во влагалище; учащенное, затрудненное мочеиспускание.

Первые симптомы пролапса появились очень давно. Еще после родов около 35 лет. Наблюдалась гинекологом. За последний год стало значительно хуже. Решила обратиться за помощью.

Обследование.

Имеется удлинение (элонгация) и опущение шейки матки, опущение передней стенки влагалища с формированием цистоцеле. Идеальные показания к выполнению манчестерской операции. Надежной методике, заключающейся в ампутации шейки матки с одновременным укреплением кардинальными связками и пластикой цистоцеле. Симпатичная, стройна женщина, абсолютно не выглядящая на свой паспортный возраст.

Операция.

Резекция шейки матки. Пластика цистоцеле. (манчестерская операция).

Под спинальной анестезией циркулярный разрез вокруг шейки матки. Мочевой пузырь отделен и смещен выше. Выделены кардинальные связки, которые сшиты между собой. Шейка матки отсечена. Слизистая влагалища подшита специальными швами с сохранением цервикального канала. Вертикальный разрез слизистой влагалища. Выделен мочевой пузырь. Цистоцеле средних размеров. Вворачивающимися швами выполнена пластика цистоцеле. Избыток слизистой влагалища иссечен. Показаний для коррекции задней стенки нет.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище.

P.S. Хорошая и надежная операция для женщин, у которые больше не собираются рожать, т.к. укорочение шейки матки часто приводит к невозможности наступления беременности.

More

Операция рассечения верхней части синтетической сетки передний Элевейт под спинальным обезболиванием

2015.12.24.(3)

56 лет

Жалобы:

затрудненное мочеиспускание

В 2013 году перенесла операцию передний Элевейт (Elevate anterior). Спустя 3 месяца появились жалобы на вялую струю мочи, затрудненное мочеиспускание. Выполнялась цистоскопия, различные уродинамические тесты. В начале казалось, что речь идет о сужении (стриктуре) наружного отверстия мочеиспускательного канала. После расширения (бужирования) было чуть лучше в течение нескольких дней, а затем снова всё вернулось. Учитывая неэффективность всех манипуляций решились на минимальную операцию по рассечению верхней части синтетической сетки.

Операция.

Рассечение синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior).

Под спинальным обезболиванием разрез передней стенки влагалища. Выделена шейка мочевого пузыря и мочеиспускательный канал. Верхняя часть синтетической сетки рассечена, а затем частично иссечена. Целостность слизистой влагалища восстановлена.

Очень хочется надеяться, что эта манипуляция поможет нашей больной на фоне ослабления сократительной способности мочевого пузыря восстановить акт мочеиспускания.

More

Операция рассечения синтетической петли ТВТ-О под спинальной анестезией

2015.12.24.(2)

60 лет

Жалобы:

затрудненное мочеиспускание вялой струей; необходимость вынужденного положения для осуществления акта мочеиспускания.

В июле в гинекологическом отделении одной из московских больниц перенесла операцию по удалению матки, пластики влагалища, а заодно и была установлена синтетическая петля ТВТ-О (TVT-O). В послеоперационном периоде была задержка мочеиспускания, длительное время стоял катетер. Со временем ситуация улучшилось, однако больная была недовольна качеством мочеиспускания и спустя 5 месяцев решилась на операцию. С июля месяца мы периодически общались. Естественно, что решение о рассечении петли было совместным, т.к. последствия могут быть различные. Интересно то, что до операции симптомов, характерных для стрессовой формы недержания мочи у пациентки не было.

Обследование.

Обращает на себя внимание, что точки выкола находятся совсем не в той зоне, которая предусмотрена инструкцией. Выполнены все необходимые уродинамические исследования. Есть признаки затрудненного мочеиспускания с небольшим количеством остаточной мочи.

Операция.

Рассечение синтетической петли ТВТ-О (TVT-O).

Под спинальной анестезией через небольшой разрез слизистой влагалища выделена петля, представляющая собой растянутый тяж, сдавливающий мочеиспускательный канал. С необходимыми предосторожностями петля рассечена. Необходимости иссечения нет. Разрез ушит.

P.S. Редкая ситуация, однако следует помнить и о таком развитии событий. К сожалению, как таковой процесс обучения операциям, да и любым другим практическим навыкам при существующей системе просто отсутствует. Поэтому и результаты у разных специалистов тоже разные.

More

Под спинальной анестезией пластика влагалища с использованием собственных тканей

2015.12.24.(1)

59 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище

Впервые диагноз был поставлен еще 35 лет назад. За последние 5 лет симптомы значительно усилились, что и привело пациентку к нам.

Обследование.

Удлинение (элонгация) шейки матки. Опущение задней стенки влагалища. Выраженное расхождение мышц-леваторов. Передняя стенка опущена совсем чуть-чуть. Можно конечно и использовать синтетическую сетку, однако и использовать собственные ткани в данной ситуации никто не запрещал. В идеале, конечно лучше выполнить лапароскопическую/роботическую фиксацию шейки матки к крестцу. Однако, такой вариант больную не устраивает. Остановились на пластике влагалища с использованием собственных тканей.

Операция.

Резекция шейки матки. Кольпоперинеолеваторопластика.

Под спинальной анестезией циркулярный разрез вокруг шейки матки. После выделения удлиненная часть шейки удалена. Выделены кардинальные связки и сшиты между собой над шейкой. Слизистая влагалища с помощью специальных швов подшита к шейке матки. Затем разрез по задней стенке влагалища. Выделены мышцы, поднимающие задний проход и сшиты между собой. Немного уменьшен вход во влагалище.

P.S. Типичный вариант, когда хирургическое лечение пролапса имеет множество вариантов. У одной пациентки возможно три решения минимум. Однако, следуя традициям русской медицинской школы не стоит забывать один из основных принципов – надо лечить не болезнь, а больного.

More

В рамках урогинекологической конференции операция с использованием свободной синтетической петли Монарк

2015.12.21.(2)

59 лет

Жалобы:

недержание мочи при незначительной физической нагрузке

Симптомы недержания мочи отметила еще после первых родов. Со временем становилось всё хуже и привело к тому, что недержание мочи возникает практически при малейшем движении.

Обследование.

Положительная кашлевая проба. Опущение стенок влагалища незначительное. Стандартная пациентка и решение в пользу операции с использованием свободной синтетической петли.

Операция.

Свободная синтетическая петля Монарк (Monark).

Под спинальной анестезией разрез на передней стенке влагалища. Каждое движение необходимо сопровождать комментариями, т.к. прямая трансляция в зал. Сформированы каналы для последующего проведения синтетической петли. По методике снаружи-внутрь проведена игла-проводник. Присоединена синтетическая петля и извлечена обратным движением. После правильного расположения и создания необходимого натяжения удалены пластиковые чехлы. Избытки петли срезаны. Было немного неудобно из-за того, что камера для трансляции стояла очень близко к операционному столу и приходилось все время приспосабливаться при манипуляциях с правой стороны.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Завтра можно отпускать домой.

More

В рамках урогинекологической конференции операция с использованием синтетической сетки передний Элевейт

2015.12.21.(1)

70 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; учащенное мочеиспускание; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря

Больна в течение длительного времени. Непросто с медициной в Армении. Поэтому многие пациентки ходят до последнего не решаясь обращаться к специалистам.

Обследование.

Значительное опущение мочевого пузыря (цистоцеле). Опущение шейки матки. Задняя стенка опущена незначительно. Признаков недержания мочи нет. Больная перенесла аортокоронарное шунтирование, страдает гипертонией, избыточный вес. Сложная пациентка. Нужно быстрое, безопасное и надежное решение. В данном случае это операция с использованием синтетической сетки.

Операция.

Пластика цистоцеле. Передний Элевейт (Elevate anterior).

Под спинальной анестезией разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. Выполнена пластика цистоцеле для уменьшения площади соприкосновения с сеткой. Сформированы каналы. С использованием специальных инструментов, входящих в набор фиксирующие элементы введены во внутренние запирательные мышцы и крестцово-остистые связки. После создания натяжения удалось переместить мочевой пузырь и шейку матки значительно выше. Целостность стенки влагалища восстановлена.

Тампон, катетер до завтрашнего дня. Если все будет хорошо, то завтра и отпустим домой.

More

Урогинекологическая конференция в городе Ереване

2015.12.21

Получил приглашение участвовать в конференции на базе Армяно-американского центра здоровья в г. Ереване, организованной компанией Karl Storz.

Программа была составлена таким образом, что в первый день были лекции. Читал доктор Р.Г.Бочиришвили – директор международного центра эндоскопической хирургии в г. Клермон-Ферран (Франция), затем профессор Капушева Лаура Магомедовна и я. Накануне посмотрели всех подготовленных больных. Операционный этап пришлось открывать мне.

Следующий день был посвящен лапароскопической технике, в исполнении доктора Р.Г.Бочиришвили. Лапароскопическая сакровагинопексия – методика при которой шейка матки фиксируется с помощью синтетической сетки к крестцу. Удаление матки и другие операции. Он блестящий хирург и настоящий педагог. Все прошло хорошо. Было много врачей. Около 90 человек, что для Еревана очень неплохо. О радушии и гостеприимстве говорить не приходится. Везде встречали как родных. Обучение — это в современной отечественной и постсоветской медицины очень слабое звено. Поэтому подобные миссии имеют очень важное значение для врачей любого уровня.

More

Под спинальной анестезией операция по коррекции недержания мочи с последующей пластикой влагалища

2015.12.18

49 лет

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке; дискомфорт во время половой жизни.

Вышеуказанные жалобы появились в течение последних нескольких лет. Симпатичная, молодая и позитивно настроенная женщина с твердым намерением радикально избавиться от надоевших жалоб в уходящем году.

Обследование.

Положительная кашлевая проба. Имеется опущение задней стенки влагалища. Расхождение мышц-леваторов. Есть все показания к операции. По данным ультразвукового исследования органов таза, обращает на себя внимание выраженное расширение вен. Объяснил, что можно сделать операцию бесплатно в следующем году. Тем более, что никакой срочности при таких вмешательствах нет. Однако, пациентка вместе с мужем настаивали на своем. В любом случае вариантов бесплатного лечения нет. Учитывая те условия, механизм госпитализации, да и общую обстановку в которой вынуждены пребывать больные, заплатившие немалые деньги за лечение, то при наличии альтернативного варианта выбор будет не в пользу внебюджетного отделения больницы. Поэтому решили обратиться в клинику Девита.

Операция.

Операция ТВТ-О (TVT-O). Кольпоперинеолеваторопластика (пластика влагалища).

Под спинальной анестезией небольшой разрез в проекции среднего отдела мочеиспускательного канала. Сформированы небольшие пространства для проведения синтетической петли. По методике изнутри-кнаружи игла-проводник выведена через разрез кожи в пахово-бедренной складке. Петля подтянута до необходимого натяжения. Пластиковые чехлы удалены. Избытки петли отсечены. Разрез ушит. Следующий этап — это пластика влагалища. Выделена прямая кишка. Умеренная кровоточивость, вероятно из-за расширенных вен, описанных специалистом по ультразвуковой диагностике. Ректоцеле небольших размеров, тем не менее положил несколько швов, чтобы был надежнее результат. Затем сшиты мышцы между собой. Заключительный этап ушивание слизистой влагалища и пластика входа. Все получилось очень красиво.

Установлен катетер в мочевой пузырь и тампон во влагалище. До следующего утра пациентка останется в клинике с индивидуальным постом медицинской сестры.

Спустя несколько часов после операции мне позвонил взволнованный доктор из клиники с информацией о том, что у моей пациентки возникло кровотечение и справится не представляется возможным. Хирургия есть хирургия и в таких случаях необходимо вернуться и разобраться в проблеме. Угрожающего жизни кровотечения при подобных операциях быть не может, т.к. в этой зоне нет артерий, а венозное кровотечение останавливается тугим тампонированием. Это и теоретические знания, и опыт, поэтому понятно волнение своих коллег, особенно в условиях коммерческой клиники. Приехал. Суета в полном разгаре. Даже вызвали анестезиолога. Суета и паника в такой ситуации недопустимы. А вот предложения и советы малоопытных специалистов о необходимости радикальных мер должны пресекаться очень жестко. Так и было сказано. Поставил новый тугой тампон. Назначил необходимое лечение. После наблюдения в течение полутора часов стало понятно, что все будет нормально.

P.S. Редкая ситуация, однако любой специалист, занимающийся влагалищной хирургией должен быть готов и к таким событиям. Не поддаваться панике и не следовать «советам» суетящихся коллег, предлагающих порой весьма экстравагантные решения. Четкие, последовательные действия по известному алгоритму позволят свести всевозможные риски к минимуму.

More

Под спинальной анестезией операция коррекции обширного тазового пролапса

2015.12.17.(2)

69 лет

Жалобы:

дискомфорт, ощущение инородного тела во влагалище; необходимость принятия вынужденного положения для мочеиспускания; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Со слов этому состоянию не более 1,5 лет. Хотя понятно, что такие жалобы не формируются за столь короткое время. Был ряд гинекологических операций через брюшную полость.

Обследование.

Опущение мочевого пузыря, опущение и удлинение шейки матки, расхождение мышц леваторов.

Операция.

Резекция шейка майки. Передняя кольпорафия. Сакроспинальная фиксация. Кольпоперинеолеваторопластика.

Под спинальной анестезией циркулярный разрез вокруг шейки матки. Выделена удлиненная часть и отсечена. Слизистая влагалища подшита по общепринятой методике. Вертикальный разрез слизистой передней стенки влагалища. Цистоцеле значительных размеров, что потребовало выполнение пластики путем наложения вворачивающихся швов. Разрез ушит. Затем перешел к коррекции заднего компонента тазового пролапса. Матка фиксирована к крестцово-остистой связке, мышцы-леваторы сшиты между собой. Избыток слизистой влагалища иссечен. Разрез ушит. Вход во влагалище уменьшен.

P.S. Череда похожих пациенток. Это и понятно, и объяснимо. Врачи поликлиник, женских консультаций направляют больных в нашу клинику.  Все знают, что наш коллектив занимает лидирующее положению по количеству выполненных операций с использованием синтетических материалов и результаты подобных операций также общеизвестны. Вот только администрацию больницы это не интересует. Мало того, пришедшие «управленцы» пытаются использовать наш авторитет для привлечения пациенток и, создавая, и вынуждая их оплачивать, гарантированные государством бесплатные операции, в больничную кассу.

More