Archive for Ноябрь 2015

Под спинальным обезболиванием резекция шейки матки и операция Офира

2015.11.30.(3)

67 лет

Жалобы:

недержание мочи при смене положения тела

В сентябре 2015 года в одном из российских городов перенесла операцию Бёрча в связи с опущением стенок влагалища. До операции жалоб на недержание мочи практически не было. Доктор звонил и спрашивал стоит ли делать эту операцию. Я высказал своё мнение о нецелесообразности выполнения этой методики. Доктор пошел своим путем. Как обычно у таких, уверенных в себе специалистах. Сделал. У пациентки началось тотальное недержание мочи. Вновь звонок. Теперь у него возникло озарение о необходимости снятия швов. Сказал, что это ничего не даст, и я против повторной операции. Через два дня снова наркоз и снятие швов, которые фиксировали влагалище к стенкам таза. Опять результат нулевой. Теперь уже обращение ко мне за помощью. Пытался госпитализировать еще на прошлой неделе. Однако, дипломированных крючкотворов и организаторов «облегченной госпитализации» в нашу больницу не удовлетворило отсутствие каких-то печатей на направлении. Предложение переслать факсом или по электронной почте было воспринято ими как совсем неприличное предложение, затрагивающее что-то личное. Пациентка была вынуждена уехать домой за направлением. Спустя неделю вернулась со всеми необходимыми бумагами.

Обследование.

У пациентки тотальное недержание мочи. Опущение задней стенки влагалища. Опущение шейки матки. Случай совсем неординарный. По согласованию с профессором Пушкарем Д.Ю. решили начать с тщательного осмотра под наркозом.

Операция.

Резекция шейки матки. Операция Офира (Ophira).

Под спинальным обезболиванием выполнен тщательный осмотр. Моча свободно вытекает из мочеиспускательного канала. Опущение и удлинение (элонгация) шейки матки. Профессор порекомендовал выполнить резекцию шейки матки и использовать короткую петлю Офира (Ophira) для создания механизма удержания мочи. Было немного сложно выполнить резекцию (укорочение) шейки матки, однако это в конце концов удалось. Затем небольшой разрез передней стенки влагалища. С трудом сформированы каналы для проведения петли. С помощью иглы-проводника фиксирующие элементы петли имплантированы в толщу внутренних запирательных мышц до необходимого натяжения.

Катетер в мочевой пузырь и тампон во влагалище.

P.S. Очень надеюсь, что удастся спасти очередную жертву экспериментальной хирургии. Если нет, то через 3 месяца вернемся к вопросу о выборе метода лечения.

More

Под спинальным обезболиванием операция коррекции недержания мочи с использованием петли ТВТ-О

2015.11.30.(2)

61 год

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

Симптомы стрессовой формы недержания мочи появились полгода назад. После некоторых метаний по лечебным учреждениям г. Москвы дошла до нас.

Обследование.

Положительная кашлевая проба. Типичная картина для недержания мочи при напряжении. Единственный возможный вариант — это выполнение операции ТВТ-О (TVT-O).

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-О (TVT-О).

Под спинальным обезболиванием небольшой разрез в проекции среднего отдела мочеиспускательного канала. Сформированы пространства для проведения синтетической петли. По методике изнутри-кнаружи игла-проводник вместе с петлей выведена на кожу в пахово-бедренной складке. После создания натяжения удалены пластиковые чехлы. Избытки петли отсечены. Разрез ушит.

Установлен тампон. До завтрашнего дня.

More

Под спинальным наркозом комплексная пластика тазовых органов

2015.11.30.(1)

63 года

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; затрудненное мочеиспускание.

Больной себя считает в течение последнего года. Энергичная женщина, не желающая мириться с подобными жалобами. Обратилась за помощью.

Обследование.

Есть значительное опущение мочевого пузыря, шейки матки и расхождение мышц-леваторов и опущение задней стенки влагалища. Все показания к использованию сетчатого протеза. Однако, как уже я упоминал в предыдущих дневниках «грамотная» политика больничного руководства привела к тому, что мы перестали делать операции с использованием сетчатых протезов. Несмотря на очевидную выгоду для больницы в рамках оказания высокотехнологичной помощи населению г. Москвы. Поэтому приходится использовать иные методики.

Операция.

Пластика цистоцеле. Сакроспинальная фиксация. Кольпоперинеолеваторопластика.

Под спинальным наркозом разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. После чего выполнена пластика цистоцеле двухрядным швом. Разрез ушит. Через разрез задней стенки влагалища выделена шейка матки. С помощью синтетического материала шейка фиксирована к крестцово-остистой связке. Затем мышцы-леваторы сшиты между собой. Восстановлена целостность слизистой влагалища.

Если все будет нормально, то в ближайшее время отпустим домой.

More

В рамках обучающего семинара по использованию синтетических материалов компании Промедон комплексная пластика тазовых органов

2015.11.26.(5)

67 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; затрудненное мочеиспускание.

В течение 20 лет наблюдается гинекологом по поводу опущения тазовых органов. За последние полгода отметила значительное ухудшение. Были роды крупным плодом, сопровождающиеся множественными разрывами. Через знакомых обратились ко мне.

Обследование.

Сказать, что это пролапс 4 стадии, значит ничего не сказать. Полное выпадение матки, сопровождающиеся выворотом стенок влагалища, опущение мочевого пузыря, опущение прямой кишки зияние входа во влагалище. Крайне сложная ситуация. Возраст пациентки не позволяет предложить ей операции по ушиванию влагалища. Удаление матки также не решит проблему, т.к. есть сопутствующее опущение других тазовых органов. Решение заключается в использовании сетчатых протезов для поддержки как переднего, так и заднего отдела влагалища. Однако, в обычной ситуации это очень затратная процедура для пациентки в условиях нашей больницы, где в настоящее время другой возможности кроме как на обучающем семинаре выполнить невозможно.

Операция.

Пластика цистоцеле. Передняя Калиста (Calistar anterior). Пластика ректоцеле. Задняя Калиста (Calistar posterior). Кольпоперинеолеваторопластика.

Под спинальной анестезией крайне осторожно начал выделение мочевого пузыря. Сформировал каналы для проведения ножек протеза. Учитывая размеры цистоцеле выполнил пластику. С использованием специальной иглы фиксирующие элементы введены в крестцово-остистую связку, а затем и во внутренние запирательные мышцы. Фиксирующие нити проведены через задние ножки синтетической сетки. После завязывания удалось значительно сместить матку вглубь. На первый взгляд, показалось достаточно. Однако, при дальнейшем осмотре стало очевидно, что просто задней пластики будет недостаточно. Разрез задней стенки влагалища. Выделена прямая кишка, а затем была сделана пластика ректоцеле. Синтетическая сетка для коррекции заднего пролапса фиксирована к шейке матки. Фиксирующие элементы также введены в крестцово-остистую связку рядом с фиксирующими элементами передней сетки. После создания необходимого натяжения удалось достичь надежной фиксации тазовых органов. Над сеткой сведены мышцы-леваторы. Восстановлена целостность слизистой влагалища. Так же выполнена пластика входа.

P.S. Сложная и довольно долгая получилась операция, с умеренной кровопотерей. К сожалению, подобные операции не могут проходить иначе. Длительно существующее выпадение тазовых органов приводит к развитию венозной сети в этой зоне, что и является причиной кровопотери. Однако, никаких дополнительных мероприятий и пребывания в отделении реанимации не потребовалось. Правильное лечение в течение 3-4 дней позволит нашей пациентке вернуться к нормальной жизни через 7-10 дней.

More

В рамках обучающего семинара по использованию синтетических материалов компании Промедон операция Офира под местной анестезией

2015.11.26.(4)

54 года

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

В июне 2015 перенесла операцию по коррекции пролапса тазовых органов с использованием синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior) и кольпоперинеолеваторопластики. Та была еще история. Дело в том, что я категорически против использования сетчатых протезов у женщин подобного возраста. Когда ко мне летом пришла эта пациентка, то я рекомендовал ей обратиться в соответствующие лечебные учреждения, где существует возможность выполнить лапароскопическую сакровагинопексию. Когда в 3-х клиниках отказали, то пациентка вернулась с твердым настроем на выполнение коррекции пролапса с использованием синтетической сетки. Что и было сделано. Сразу после операции появились жалобы на недержание мочи. Коррекция недержания мочи возможна не ранее, чем через 2-3 месяца. Когда наступил срок, то пациентка сказала, что ей стало значительно легче и пока от операции воздержится. Наступили холода и желание избавиться от докучливой проблемы взяло вверх.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Хороший результат предыдущей операции. Пациентка очень светлая и положительно настроенная женщина. Рассказал о существовании различных типов синтетических петель. С учетом индивидуальных особенностей наш выбор в пользу петли одного разреза Офира (Ophira).

Операция.

Петля одного разреза Офира (Ophira).

Местная анестезия – процедура, выполнять которую необходимо очень последовательно и скрупулезно. После обезболивания разрез в проекции среднего отдела уретры. Сформированы каналы для проведения петли. Под контролем фиксирующие элементы петли имплантированы в толщу внутренних запирательных мышц до необходимого натяжения. Необходимости оставлять катетер и тампонировать влагалище нет. Пациентка может идти домой через 4-6 часов.

P.S. К сожалению, операция Офира (Ophira), в особенности под местной анестезией, абсолютно недооценена специалистами. На это есть ряд причин. Техника операции существенно отличается от стандартных методик, местная анестезия, требует времени, а большинство хирургов хочет сделать все побыстрее. Да и зачем учиться новому, когда есть хорошие петли, предложенные намного раньше. Ну и ладно. Главное, чтобы пациентки были довольны и пусть сами выберут место, специалиста и вид операции. Не стесняясь при этом задавать самые разные и пусть на первый взгляд глупые вопросы. Лично от себя добавлю. Глупых вопросов у пациентки не бывает.

More

В рамках обучающего семинара по использованию синтетических материалов компании Промедон операция Назка

2015.11.26.(3)

72 года

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; затрудненное мочеиспускание; необходимость ручного пособия для осуществления акта мочеиспускания.

Больной себя считает в течение двух лет. Немолодая женщина. 2 родов с разрывами. В связи с усилением вышеперечисленных жалоб обратилась за помощью.

Обследование.

Имеется значительное опущение мочевого пузыря. Немного опущена шейка матки. Идеальная больная для использования синтетического протеза Назка (Nazca). Поговорили с больной и с её дочкой. Рассказал о планируемой операции.

Операция.

Пластика тазового дна с использованием синтетической сетки Назка (Nazca).

Под спинальным наркозом разрез слизистой влагалища. Выделен мочевой пузырь. С помощью иглы-проводника передние ножки протеза проведены перед лонным костями и выведены на кожу. Игла-проводник по методике снаружи-внутрь через запирательное отверстие выведена в разрез влагалища. Присоединена синтетическая петля и вместе с иглой извлечена в обратном направлении. После создания необходимого натяжения избытки петли отсечены. Разрез ушит.

Тампон. Через день-два отпустим домой.

P.S. На мой взгляд, Назка (Nazca) абсолютно недооценена специалистами. Эта сетка, которая позволяет действительно выполнять коррекцию опущения передней стенки влагалища. Для того, чтобы это было действительно так, самое главное значение имеет подбор больных.

More

В рамках обучающего семинара по использованию синтетических материалов компании Промедон операция свободная синтетическая петля Юнитейп

2015.11.26.(2)

63 года

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

Вот уже как 5-й год пациентка страдает стрессовой формой недержания мочи. Обратилась в нашу больницу за помощью. Было 2 родов. Также есть варикозная болезнь сосудов ног.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Незначительное опущение стенок влагалища, не требующее хирургической коррекции. Стандартная пациентка и нет принципиальной разницы в выборе типа петли. Остановились на использовании синтетической петли Юнитейп (Unitape). Это новая петля на нашем рынке, однако никаких принципиальных отличий от петель ТВТ-О (TVT-O) или Монарк (Monarc) у нее нет. Может быть она только более универсальная. Нет чехлов. Проводится через запирательные отверстия в тазу. В зависимости от предпочтения хирурга может использоваться методика как изнутри-кнаружи, так и снаружи-внутрь.

Операция.

Свободная синтетическая петля Юнитейп (Unitape).

Под спинальным наркозом разрез передней стенки влагалища в проекции среднего отдела мочеиспускательного канала. Подготовлено место для размещения синтетической петли. Решил показать технику проведения снаружи-внутрь, т.к. этот вариант менее знаком присутствующим коллегам. После создания необходимого натяжения избытки петли отсечены. Разрез ушит.

Установлен тампон.

P.S. Трудно будет придумать что-то новое в хирургии недержания мочи  в ближайшее время. Лишь незначительные усовершенствования конструкции, да и удешевление стоимости вот и все доступные изменения. Поэтому лишь выбор хирурга, да и маркетинговая политика предопределят успех нового продукта.

More

В рамках обучающего семинара по использованию синтетических материалов компании Промедон операция передняя Калиста и Кольпоперинеолеваторопластика

2015.11.26.(1)

62 года

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; затрудненное мочеиспускание; Повелительные позывы

В течение полутора лет отмечает вышеуказанные жалобы. В 1999 году перенесла надвлагалищную ампутацию матки. В поликлинике по месту жительства посоветовали обратиться ко мне.

Обследование.

Опущение стенок влагалища, мочевого пузыря, шейки матки и прямой кишки. С учетом возраста пациентки, характера опущения есть все показания для использования синтетической сетки. Обсудили все нюансы предстоящей операции.

Операция.

Передняя Калиста (Calistar anterior). Кольпоперинеолеваторопластика.

Под спинальным обезболиванием разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. После этого стало очевидным выполнить пластику цистоцеле для уменьшения площади соприкосновения мочевого пузыря с синтетической сеткой. Сформированы каналы для размещения протеза. С помощью специальных инструментов фиксирующие элементы сетки размещены во внутренних запирательных мышцах спереди и в толще крестцово-остистой связки сзади. После создания необходимого натяжения восстановлена целостность передней стенки влагалища. Второй этап. Через разрез задней стенки влагалища выделена прямая кишка и мышцы-леваторы. Мышцы сшиты между собой. Разрез слизистой влагалища ушит. Выполнена реконструкция входа.

Установлен тампон. Операция прошла гладко. Завтра будет удален тампон и катетер, а через пару дней можно отпустить домой. Через пару дней только из-за того, что после выполнения задней пластики (кольпоперинеолеваторпластики) болевой симптом сохраняется дольше, чем при пластике цистоцеле.

More

Обучающий семинар по использованию синтетических материалов компании Промедон в хирургическом лечении недержания мочи и опущения тазовых органов у женщин

2015.11.26

Также последний в этом году семинар. Ожидалось рекордное количество участников. Речь шла и о присутствии очень авторитетных персон. Однако, как это часто бывает, народа было очень немного. Что очень ценно в отношении качества обучения. Появляется реальная возможность участия во всех операциях в качестве полноценного ассистента, а не стороннего наблюдателя. День начали с обсуждения и знакомства с техники выполнения операций Калиста (Calistar), Офира (Ophira), Назка (Nazca), а также новой петли Юнитейп (Unitape).

После операционного дня специально поинтересовался у присутствующих коллег на семинаре на сколько необходимо демонстрировать такие операции в рамках подобных мероприятий. Единодушное мнение, что именно операция доказала им преимущество сетчатых технологий в лечении терминальных стадий пролапса. После ответов на вопросы раздал свои визитки и пожелал всем успехов в освоении этих методик, а также не стесняться обращаться ко мне при возникновении осложнений и любых вопросов.

More

В рамках обучающего семинара по использованию сетчатых протезов операция Передний Элевейт и Кольпоперинеолеваторопластика

2015.11.25.(3)

58 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; затрудненное мочеиспускание

Болеет в течение последних 3-х лет. За последний год жалобы значительно усилились. Было двое родов. Во время первых потребовалось рассечение промежности. Обратилась к гинекологу по месту жительства и была направлена к нам.

Обследование.

Имеется значительное опущение передней стенки влагалища, опущение мочевого пузыря. Опущение задней стенки влагалища и расхождение мышц-леваторов. Шейка матки находится у входа во влагалище. Все показания для коррекции пролапса с использованием сетчатого протеза. Как обычно, рассказал пациентке о планируемой операции, возможных осложнениях и особенностях послеоперационного периода.

Операция.

Передний Элевейт (Elevate anterior). Кольпоперинеолеваторопластика.

Под спинальной анестезией разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. Сформированы каналы для проведения рукавов сетки. Спереди до уровня нисходящих ветвей лобковой кости. Сзади до седалищной ости. Фиксирующие элементы введены в толщу крестцово-остистой связки и во внутренние запирательные мышцы. После создания незначительного натяжения удалось достичь прежнего анатомического положения тазовых органов. Разрез ушит. Учитывая изменения задней стенки влагалища и значительное расхождение мышц-леваторов выполнена пластика задней стенки и ушивание дефекта мышц.

Установлен тампон. Завтра удалим. Была бы нормальная система, то смело можно было бы отпустить завтра домой.

More