Archive for Октябрь 2015

Под сочетанным наркозом комплексная операция по устранению недержания мочи и пластика влагалища

2015.10.29

32 года

Жалоба:

потеря мочу при физической активности

Всё началось после вторых родов. Роды протекали стремительно в вертикальном положении. Большой вопрос о необходимости использования данной методики. Спортивная молодая женщина. Все существующие консервативные методики для укрепления мышц тазового дна, начиная упражнениями Кегеля и заканчивая использованием метода биологической обратной связи, потерпели неудачу. Пришла с твердым намерением сделать операции и избавиться от проблемы.

Обследование.

Кашлевая проба резко положительная. Также есть дефект мышц, поднимающих задний проход. Поговорили. Решили, что с учетом анатомических изменений, телосложения, возраста и других факторов есть смысл использовать петлю ТВТ-Аббрево (TVT-Abbrevo). Вопрос о необходимости пластики задней стенки влагалища решим во время операции.

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-Аббрево (TVT-Abbrevo), кольпоперинеолеваторопластика.

Под сочетанным наркозом разрез на передней стенке влагалища. Сформированы каналы для проведения петли. По методике изнутри-кнаружи петля выведена на кожу. После создания необходимого натяжения удалены пластиковые чехлы, а затем и проленовые нити. Разрез ушит. Второй этап. При осмотре под наркозом становится очевидным, что за счет расхождения мышц-леваторов есть опущение задней стенки влагалища. С учетом пожеланий пациентки имеет смысл выполнить пластику задней стенки влагалища. Вертикальный разрез. Выделены мышечные пучки, начиная от шейки матки и до входа во влагалище. Узловыми швами мышцы сшиты между собой. Избыток слизистой влагалища иссечен. Небольшая пластика входа во влагалища.

Катетер, тампон.

Молодая женщина. Всегда хочется верить, что больше ей не придется обращаться с подобными проблемами. Однако, как всё будет через 10-15 лет на самом деле никто не знает.

More

Операция транспозиция уретры под спинальным наркозом

2015.10.28.(3)

32 года

Жалоба:

цистит, возникающий после полового акта.

Болеет с момента начала половой жизни. Неоднократные курсы приема антибактериальных препаратов с временным эффектом. Были роды, правда путем кесарева сечения. Бывает, что после родов естественным путем за счет растяжения тканей влагалища увеличивается расстояние между наружным отверстием мочеиспускательного канала и входом во влагалище. Однако, после кесарева сечения этого не происходит. Вновь начались бесконечные циститы после секса. После изучения проблемы в интернете решилась на операцию.

Обследование.

Пациентка очень миниатюрная женщина. Проба Хиршхорна положительная. Расстояние между наружным отверстием уретры и влагалищем небольшое. Не самый лучший вариант в техническом отношении выполнения операции.

Операция.

Транспозиция дистального отдела уретры.

Под спинальным наркозом рассечены уретро-гименальные спайки. Выделена конечная часть мочеиспускательного канала на расстоянии 1 см. Уретра перемещена под клитор и фиксирована несколькими швами. Восстановлена целостность слизистой влагалища.

Установлен катетер и тампон. Стандартная операция и стандартная техника. Все прошло гладко и будем надеяться, что пациентка попадет в 65-70% пациенток у которых эта методика имеет успех.

More

Операция Офира при рецидивном недержании мочи

2015.10.28.(2)

56 лет

Жалоба:

недержание мочи при кашле, смехе

В гинекологическом отделении одной из московских больниц перенесла операцию по удалению матки и одновременно была установлена синтетическая петля. Через 2 недели после операции вновь отметила признаки недержания мочи при напряжении. Обратилась за помощью.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Признаков опущения тазовых органов нет. Мочу теряет довольно сильно. Вместе с профессором Пушкарем Д.Ю. поговорили о предстоящей операции. Естественно предупредили о чуть более низкой эффективности, чем при первичном выполнении.

Операция.

Синтетическая петля Офира (Ophira).

Под спинальной анестезией разрез в проекции среднего отдела мочеиспускательного канала. Там, где должна находиться предыдущая петля ничего нет. Это и есть причина рецидива недержания мочи. Петля сместилась вниз, ближе к шейке мочевого пузыря. Сформированы каналы для размещения петли. Фиксирующие элементы введены во внутренние запирательные мышцы до необходимой степени натяжения. Разрез ушит.

More

Под спинальной анестезией операция удаления синтетической сетки

2015.10.28.(1)

38 лет

Жалобы:

боль во влагалище, усиливающаяся при половом акте; затрудненное мочеиспускание.

В 2012 году в связи с опущением стенок влагалища перенесла переднюю кольпорафию. В связи с рецидивом заболевания, в апреле 2015 в одном из российских городов перенесла пластику тазового дна с использованием синтетической сетки отечественного производства и также была использована синтетическая петля. В послеоперационном периоде появились болевые ощущения. Обратилась к своим врачам, однако никакой помощи не получила. Симптомы прогрессировали. Это привело к отказу от половой жизни. Появились проблемы в семье. Обратилась ко мне за помощью.

Обследование.

Сетчатый протез лежит как тяж поперек влагалища, что может являться причиной постоянной боли, усиливающейся при движении или половом акте. Никакие дополнительные методы исследования не нужны. Цистоскопию выполним во время операции, т.к. мы должны убедиться, что сетка не прошла через мочевой пузырь. Подробный разговор совместно с профессором Пушкарем Д.Ю. Обязательно предупредили о возможных осложнениях, в том числе и травме мочевого пузыря. Пациентка категорически настроена на операцию.

Операция.

Удаление синтетической сетки.

Под спинальной анестезией линейный разрез слизистой влагалища. Слева рукав сетчатого протеза стоит довольно поверхностно. Поэтому проблем в выделении до запирательного отверстия не было. Справа ситуация была сложнее. Рукав сетки проходил через толщу стенки мочевого пузыря. Выделение было еще более осторожным. Наконец, справа тоже удалось выделить сетку и отсечь. Для предупреждения возможного формирования пузырно-влагалищного свища стенка мочевого пузыря ушита двухрядным швом. Восстановлена целостность стенки влагалища.

Катетер постоит чуть подольше.

P.S. Не будем обсуждать проблему использования синтетических сеток у молодых женщин. Все давно решено. Использовать сетку у пациенток моложе 55 летнего возраста это грубейшая ошибка. Однако, почти каждый доктор, кто хоть раз использовал сетку, считает себя величайшим специалистом, который сам может устанавливать правила. Только вот цену подобных специалистов формируют такие больные, как наша сегодняшняя пациентка.

More

Под сочетанным наркозом комплексная пластика органов таза

2015.10.27.(2)

58 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; постоянный дискомфорт; невозможность жить половой жизнью.

Пациентка жительница иностранного государства, одной из бывших республик СССР. Было две операции по пластике влагалища (передняя и задняя кольпорафия). Оперировали в Турции. Затем удалили матку по месту жительства. Спустя несколько месяцев вновь возникли жалобы, характерные для пролапса. Красивая очень хорошо выглядящая женщина.

Обследование.

Полное выпадение культи влагалища, мочевого пузыря (цистоцеле) и прямой кишки (ректоцеле). С учетом характера ранее выполненных операций вариант остается только один – использование синтетической сетки. Оперировать возможно только в условиях внебюджетного отделения больницы. Зная, как работает это отделение, да и вся эта больничная система, где нет никакой разницы платно оперируется больной или бесплатно, само отделение представляет собой наскоро отремонтированное помещение с необученным персоналом. Оплата труда врача, выполняющего операции пациенткам этого отделения просто смех. Да её и нет просто, а есть 0,25% ставки. Вывод один – выполнение операции в достойном месте. Где есть все условия как для больных, так и для врачей. После беседы с пациенткой и родственниками решили оперироваться в клинике Девита.

Операция.

Пластика цистоцеле. Передний Элевейт (Elevate anterior). Пластика ректоцеле. Сакроспинальная фиксация. Кольпоперинеолеваторопластика.

Под сочетанным наркозом разрез передней стенки влагалища. Сложная ситуация. С одной стороны, необходимо надежно фиксировать выпавшие тазовые органы, с другой стороны, не уменьшить длину влагалища, чтобы не лишить больную возможности половой жизни. Три предшествующие операции также крайне осложняют выполнение из-за значительного количества рубцовой ткани. Наконец, удалось выделить мочевой пузырь. Цистоцеле значительных размеров. Вворачивающимися швами выполнена пластика. Сформированы пространства для размещения синтетической сетки. Затем с использованием специальных инструментов фиксирующие элементы введены в толщу внутренних запирательных мышц спереди и в крестцово-остистые связки сзади. Сетка подтянута. Целостность слизистой влагалища восстановлена. Второй этап. Разрез по задней стенке влагалища. Также значительное количество рубцов и спаек. Выделена прямая кишка. По аналогии с цистоцеле, выполнена пластика ректоцеле. Однако, выполнение этой манипуляции не решает полностью проблему опущения задней стенки. Поэтому решил выполнить фиксацию к крестцово-остистой связке. Так и поступили. Затем мышцы-леваторы сшиты между собой. Разрез слизистой влагалища ушит. Дополнительно незначительно уменьшен вход во влагалище.

P.S. Не хочется, чтобы это было воспринято как реклама… Коллектив клиники Девита абсолютно готов к подобным операциям и полностью оправдывает ожидания больных, которые оплачивают свое лечение. В отличие от внебюджетного отделения больницы, где оплаченные услуги — это просто фикция, а всё лечение происходит на том же оборудовании и почти в тех же условиях что и для остальных больных, попавших по системе ОМС.

More

Операция ТВТ-О под спинальной анестезией

2015.10.27.(1)

38 лет

Жалоба:

недержание мочи при сильной физической нагрузке.

Первые симптомы возникли после родов. Не обращала внимания. В дальнейшем пыталась заниматься гимнастикой для укрепления мышц тазового дна без успеха. Хочет радикально решить проблему и не тратить время на подобные упражнения.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Незначительное опущение стенок влагалища. Еще на первичном приеме, как только я завел речь о возможности консервативных (безоперационных) методов лечения, то ответ пациентки был строго отрицательный. Поэтому решили выполнить операцию ТВТ-О.

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-О (TVT-O).

Под спинальной анестезией выполнен осмотр. Минимальная степень опущения не требующая никакой коррекции, хотя у меня есть подозрения, что в гинекологическом стационаре ей бы сделали пластику (кольпорафию) без разговоров, и не спрашивая пациентку. Мы обсудили ситуацию и решили обойтись только синтетической петлей, т.к. жалоб, характерных для пролапса нет. Небольшой разрез. Сформированы каналы для размещения синтетической петли ТВТ-О (TVT-O). По методике изнутри-кнаружи проведена синтетическая петля и выведена на кожу в паху. После создания необходимого натяжения удалены чехлы, избытки петли отсечены. Разрез ушит.

Тампон. Катетер в мочевой пузырь. Завтра удалим, проконтролируем мочеиспускание и на следующий день отпустим домой.

More

Ушивание влагалища под спинальным наркозом

2015.10.26.(2)

76 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; повелительные позывы к мочеиспусканию, периодически сопровождающиеся недержанием мочи.

В 2014 году перенесла лапароскопическую экстирпацию матки в связи с её опущением. Не буду останавливаться на обсуждении необходимости этой операции в 75 лет. Тем не менее, через полгода после операции появились симптомы опущения влагалища. Заболевание быстро прогрессировало и привело к тому, что пожилая женщина не может выйти из дома, да и простые движения приводят к постоянной травматизации слизистой влагалища.

Обследование.

Полное выпадение культи влагалища. Одно из осложнений послеоперационного периода после удаления матки. Одна из проблем хирургии пролапса. Много вариантов решения. Пациентка пожилая женщина с большим количеством сопутствующих заболеваний. Решил именно в этом случае предложить одну из популярнейших операций для пожилых женщин в США. Ушивание (облитерация) влагалища или, как пишут в медицинской литературе – кольпэктомию. Умная операция, несложная технически, однако, требующая определенного пространственного ощущения.

Операция.

Ушивание влагалища.

Под спинальным наркозом полностью удалена слизистая влагалища. Культя ушита 4 рядами кисетных швов. Затем соединены края разреза слизистой влагалища.

P.S. Операция которая очень редко выполняется в нашей стране, так же, как и операция Лефора. Это действительно эффективные методики, позволяющие добиться хорошего результата с минимальной агрессией.

More

Под спинальной анестезией операция ТВТ-О

2015.10.26.(1)

53 года

Жалоба:

недержание мочи при кашле, смехе

Больна более 10 лет. История обычная. Начиналось с небольшой потери мочи при сильном кашле и чихании. В дальнейшем заболевание прогрессировало и привело к необходимости использования урологических прокладок. Молодая женщина решилась избавиться от надоевшей проблемы.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Незначительное опущение передней стенки влагалища без всяких симптомов. Рассказал о ходе операции и необходимости соблюдения послеоперационного режима.

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-О.

Под спинальной анестезией разрез в проекции среднего отдела уретры. Ножницами сформированы каналы для проведения синтетической петли. После контроля расположения и создания необходимого натяжения избытки петли отсечены Разрез влагалища ушит.

Все прошло стандартно, а значит и алгоритм ведения послеоперационного периода тоже стандартный. После контроля мочеиспускания можно отпускать домой.

More

Обучающий семинар по использованию синтетических сеток Калиста и Назка в хирургическом лечении опущения тазовых органов

2015.10.23

Попросили провести выездной обучающий семинар в г. Краснодаре. Это уже мой третий визит в Базовую акушерско-гинекологическую клинику ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава РФ. Прекрасное место, профессиональный коллектив. Удивительный главный врач, который действительно радеет за своих сотрудников и старается внедрять самые новые технологии в лечении гинекологических заболеваний. На высоте и вопрос обучения. Начиная со специальных тренажерных классов и заканчивая визитами известных специалистов. Видно, что в данной клинике думают не о сиюминутной выгоде, а о долговременной перспективе. Вот бы нашему главному врачу поучиться такому подходу.

Работа получилась несколько неожиданная. Подготовлено было 6 больных. Все больные были просто идеальные. Сразу видно, что врачи имеют хороший опыт использования сетчатых протезов. Изложение подробных жалоб и хода операций займет очень много места. Да и не интересно это в данном случае. Хочу сказать, что было 6 операций.

Сделал 3 операции передняя Назка (Nazca anterior) и 2 операции передняя Калиста (Calistar anterior), и одну операцию Назка (Nazca anterior) коллеги выполнили самостоятельно под присмотром.

Были и свои особенности. Где-то потребовалось выполнение резекции шейки матки, задней кольпорафии, были какие-то технические особенности. Тем не менее все прошло хорошо и без осложнений. Попутно и во время перерывов обсуждались различные вопросы, касающиеся данных операций.

Мероприятие прошло очень продуктивно и насыщенно. Со слов сотрудников клиники у них появилось новое осмысление использования продуктов компании Промедон (Promedon). Всегда очень приятно помочь своим коллегам, которые действительно хотят научиться чему-то новому, а когда этому и содействует руководство больницы, то просто возникает добрая зависть и желание скорейшей смены своего больничного руководства.

More

Под спинальной анестезией операция ТВТ-О

2015.10.22.(2)

59 лет

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке; повелительные позывы к мочеиспусканию, усиливающиеся при звуках льющей воды

Заболевание проявилось еще после вторых родов. Однако, проявлялось только симптомами стрессовой формы недержания мочи. В дальнейшем, после наступления менопаузы появились симптомы, характерные для гиперактивности. Долго не решалась обратиться за помощью, однако настойчивая невестка убедила свою свекровь заняться собой.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Небольшое опущение передней стенки влагалища не требующее никакой коррекции. С учетом симптомов сочетанной формы недержания мочи естественно предупредил пациентку о возможном сохранении гиперактивности мочевого пузыря и необходимости приема лекарственных препаратов.

Операция.

 Свободная синтетическая петля ТВТ-О (TVT-O).

Под спинальной анестезией небольшой разрез на передней стенке влагалища. Созданы каналы для проведения петли. По методике изнутри-кнаружи имплантирована синтетическая петля. После создания необходимого натяжения избытки петли отсечены. Восстановлена целостность слизистой влагалища.

Завтра, после контроля мочеиспускания можно отпускать домой.

P.S. С огромным трудом удалось госпитализировать больную, т.к. у нее подмосковная прописка, а наше чу́дное руководство с сегодняшнего дня решила отказать в медицинской помощи россиянам, претендующим на операции с использованием синтетических материалов, но не имеющим прописки в г. Москве. Очередное самоуправство. Дело за пациентками, т.е. за ВАМИ! Жалуйтесь, пишите, звоните на горячую линию Департамента здравоохранения г. Москвы, Министерство здравоохранения, Роспотребнадзор. Только Вы можете исправить ситуацию. Все законодательные акты на Вашей стороне!

More