Archive for Сентябрь 2015

Комплексная пластика влагалища под спинальным наркозом

2015.09.29

49 лет

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке; повелительные позывы к мочеиспусканию

Расстройства мочеиспускания появились довольно давно. В последнее время симптомы усилились. Энергичная, молодая женщина и сложившаяся ситуация конечно не может устраивать. Записалась на консультацию в больницу.

Обследование.

Имеется довольно значительное опущение мочевого пузыря и стенок влагалища. Кашлевая проба положительная. Очередная нестандартная ситуация, когда есть анатомические изменения, не вызывающие жалоб и есть симптомы недержания мочи, существенно нарушающие качество жизни. Предлагать изолированную операцию по устранению недержания мочи будет неверно, т.к. опущение мочевого пузыря со временем приведет к осложнениям в виде рецидива заболевания или, наоборот, к затрудненному мочеиспусканию и появлению остаточной мочи. Наиболее часто используемый вариант, особенно в гинекологической практике, это сочетанная операция по одновременной коррекции пролапса гениталий и недержания мочи. В своей практике я стараюсь избегать подобных вариантов. Если недержание мочи сочетается с опущением задней стенки влагалища, то одновременная коррекция приносит положительный результат. При сочетании опущения мочевого пузыря (цистоцеле) и недержания мочи порой бывает достаточно выполнить полноценную пластику с укреплением мочеиспускательного канала. По типу операции Келли (H.Kelly 1913 г). Если же становится очевидным, что коррекция цистоцеле недостаточна, то тогда можно использовать синтетическую петлю. На этом и остановились.

Операция.

Передняя кольпорафия. Задняя кольпорафия. Леваторопластика.

Под спинальным наркозом вначале выполнен осмотр. Имеется значительное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря (цистоцеле). Разрез передней стенки влагалища. Мочевой пузырь выделен из окружающих тканей. Пластика цистоцеле по стандартной методике. Дополнительно укреплена задняя стенка мочеиспускательного канала. Образовавшийся избыток слизистой влагалища иссечен. Проведен ряд тестов для оценки эффективности операции в отношении недержания мочи. Решили воздержаться от использования синтетической петли. Учитывая возраст пациентки и её желание, выполнена небольшая пластика задней стенки влагалища с уменьшением входа.

Установлен катетер, тампон.

P.S. Если бы я работал в коммерческом медицинском центре или на внебюджетный отдел больницы, то руководством мне были бы высказаны претензии в отношении выбранной тактики, т.к. путем выполнения ненужной операции можно увеличить стоимость услуг для больной, а я так не сделал. К счастью, одно из основных правил в моей работе это то, что больной будет сделана та операция, в которой она нуждается, а не та, которая показана условно и имеет большую стоимость.

More

Существует ли возможность бесплатной операции в Вашей клинике

В нашей клинике существует «комиссия по госпитализации». Это очередная структура, созданная в больнице (и не только в нашей). Она нужно лишь для того, чтобы оценивать больных как внешне, так и по диагнозу, и всяческими путями навязывать лечение за наличный расчет. Делается это таким образом. Главный врач говорит, что заболевание не входит в перечень услуг, оказываемых в рамках ОМС (обязательного медицинского страхования). Пациент ничего возразить не может и либо соглашается, либо уходит в другое лечебное учреждение, где процедура госпитализации основана на соблюдении законодательных актов РФ, а не самоуправстве местного руководства. К сожалению, большинство пациентов не знает своих прав и не хотят за них бороться. А всего-то нужно либо звонок на горячую линию Департамента здравоохранения г. Москвы, либо жалобу в Министерство здравоохранения РФ, а также можно обратиться в страховую компанию, Роспотребнадзор и Генеральную прокуратуру РФ.

Ниже приведен небольшой список законодательных актов, регулирующих оказание платных медицинских услуг.

Оказание платных медицинских услуг учреждениями здравоохранения не должно препятствовать пользованию гражданами их конституционным правом на получение бесплатной медицинской помощи и не возлагать на них обязанности по оплате медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях.

Статья 41 Конституции РФ, гарантирующая право на бесплатную медицинскую помощь.

Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», а именно статьи 10 пункт 3 дающий «возможность выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Пункт 5  «доступность и качество медицинской помощи обеспечиваетсяпредоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». 

С 1 января 2013 года вступило в силу Постановление Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 года №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».

Новые правила предоставления платных медицинских услуг предусматривают более четкое разграничение порядка и условий предоставления услуг бесплатной медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, и платных медицинских услуг.

В документе прописано, что при заключении договора на оказание платных медицинских услуг потребителя (или заказчика) должны поставить в известность о возможности получения соответствующей медицинской помощи без взимания платы.

Причем, если потребитель откажется от заключения договора на оказание платных услуг, ему не имеют право уменьшить виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой бесплатно.

В Постановлении указаны случаи, в которых государственные учреждения здравоохранения могут предоставлять платные медицинские услуги:

— На иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (индивидуальный пост, дополнительные лекарства)

— При предоставлении услуг анонимно

— Гражданам иностранных государств, лицам без гражданства

— При самостоятельном обращении за получением медицинских услуг (за исключением случаев оказания экстренной и скорой помощи)

Под самостоятельным обращением подразумевается желание пациента получить медицинскую услугу без наличия медицинских показаний (к примеру, когда пациент хочет пройти какое-то диагностическое исследование без направления от лечащего врача).

Постановление Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 года №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» 

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2015) 

Глава 4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ,

СТРАХОВАТЕЛЕЙ, СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 

Статья 20. Права и обязанности медицинских организаций 

  1. Медицинские организации имеют право:

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также — тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;

2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42настоящего Федерального закона.

  1. Медицинские организации обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

6) размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования;

(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

8) выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом.

More

Под спинальной анестезией рассечение петли Офира

2015.09.28.(3)

61 год

Жалобы:

затрудненное мочеиспускание; необходимость принятия вынужденного положения для осуществления акта мочеиспускания.

История длительная. В прошлом году в связи с выраженным пролапсом была выполнена операция с использованием синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior). В послеоперационном периоде развились симптомы стрессовой формы недержания мочи. Естественно для избавления пациентки от этого заболевания под местной анестезией была установлена синтетическая петля Офира (Ophira). Некоторое время было все в порядке, однако в дальнейшем появилось затрудненное мочеиспускание и остаточная моча. Прием препаратов для улучшения сократительной способности мочевого пузыря результатов не дал.

Обследование.

Как только перспектива восстановления нормального мочеиспускания была утрачена, то сразу было предложено рассечение петли. Такие случаи всегда обсуждаются с профессором Пушкарем Д.Ю. Однако, у пациентки были сомнения в необходимости скорейшей операции, потом из-за ситуации на работе сроки вновь сместились. Предварительно был выполнен осмотр под наркозом. Стало понятным, что имеется незначительное препятствие за счет наличия синтетической петли и синтетической сетки.

Операция.

Рассечение синтетической петли Офира (Ophira).

Под спинальной анестезией рассечена слизистая влагалища в зоне расположения петли. Ножницами выделена из окружающих тканей и рассечена. После чего препятствие в мочеиспускательном канале перестало ощущаться. На этом операция была закончена. Разрез ушит.

Установлен катетер в мочевой пузырь. Завтра удалим и посмотрим. Надеюсь, что операция принесет успех и мы сможем избавить нашу пациентку от затрудненного мочеиспускания и остаточной мочи с одной стороны и жалобы на недержания мочи не вернутся, с другой стороны.

P.S. Редкая ситуация, тем не менее специалист, занимающийся влагалищной хирургией и, в частности, операциями при недержании мочи должен быть готов к такому сценарию. Другое дело, что неосторожное выполнение такой манипуляции может привести к травме мочеиспускательного канала. Поэтому при малейших сомнениях, а лучше сразу направлять подобных больных в специализированные стационары, имеющие опыт реконструктивной хирургии.

More

Под спинальной анестезией резекция шейки матки и передний Элевейт

2015.09.28.(2)

85 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; запоры, требующие ручного пособия для осуществления акта дефекации

Первые симптомы заболевания появились очень давно. За последний год отмечено значительное прогрессирование. Несмотря на свой паспортный возраст пациента абсолютно адекватно оценивает свое состояние, да и вообще не производит впечатления старого человека. Вот правда, операцию в этом возрасте никто не предлагал. Пришла на консультацию.

Обследование.

Выраженный пролапс. В первую очередь речь идет о выпадении матки, а уже потом в патологический процесс оказались втянуты и соседние органы. В большинстве случаев в такой ситуации существует два пути. Первый – это удаление матки и фиксация культи влагалища. Второй – это выполнение операций по ушиванию влагалища, типа Лефора и т.п. Вот только про третий путь у пациенток в таком возрасте не любят вспоминать и говорить, мотивируя возрастом и возможной тяжестью операции. Тем не менее этот путь существует и большинстве случаев, при правильном и аккуратном выполнении он гораздо менее травматичен и более функционален нежели чем вышеперечисленные операции. С моими аргументами согласилась как сама пациентка, так и её дети.

Операция.

Резекция шейки матки. Передний Элевейт (Elevate anterior).

Спинальная анестезия. При осмотре отмечено значительное удлинение (элонгация) шейки матки. Часто встречающееся состояние при длительно существующем пролапсе. Для достижения лучшего анатомического эффекта лучше сделать небольшую резекцию (частичное удаление). Циркулярный разрез вокруг шейки. Слизистая влагалища отделена от шейки матки. Шейка отсечена. Выполнена пластика. Затем выполнен разрез по передней стенке влагалища. Стенки влагалища отделены от матки и мочевого пузыря. Сформированы каналы для проведения синтетической сетки. Фиксирующие элементы введены спереди во внутренние запирательные мышцы и в сакроспинальные связки сзади. После создания необходимого натяжения удалось достигнуть нормального положения матки, а также мочевого пузыря и прямой кишки. Стенка влагалища ушит двухрядным швом. Необходимости в выполнении задней кольпоперинеолеваторопластики нет. Клинический случай, когда причиной тазовых расстройств явилось изолированное опущение матки. Пригласил и других специалистов для того чтобы удостовериться в правильности принятого решения. Все подтвердили, что задняя кольпорафия не показана. На этом операция завершена.

Установлен катетер в мочевой пузырь и тампон во влагалище. Торопиться особенно не будем. Завтра удалим катетер, тампон. Если будет необходимость, то будет назначено соответствующее лечение.

More

Операция с использованием синтетической сетки передний Элевейт

2015.09.28.(1)

74 года

Жалоба:

ощущение инородного тела во влагалище.

Несколько лет назад перенесла удаление матки (экстирпацию) по поводу миомы. В течение последнего года появились неприятные ощущения во влагалище. Пациентка подвижная, современная женщина и эти жалобы существенно нарушают её жизнь.

Обследование.

При осмотре становится понятным, что ведущим компонентом пролапса является выпадение культи влагалища. Это существенная проблема, возникающая после удаления матки. Учитывая возраст больной, степень и характер пролапса методом выбора является выполнение операции с использованием синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior). Была подробная беседа профессором Пушкарем Д.Ю. вместе с дочерью пациентки.

Операция.

Передний Элевейт (Elevate anterior).

После обезболивания выполнен вертикальный разрез на передней стенке влагалища. В мочевой пузырь введен катетер. Крайне осторожно, даже несмотря на опыт работы в данной области, профессор отделил мочевой пузырь от стенок влагалища. Имеется цистоцеле средних размеров. Непрерывным швом выполнена пластика цистоцеле. Сформированы каналы для проведения сетчатого протеза передний Элевейт (Elevate anterior). Фиксирующие элементы имплантированы в толщу внутренних запирательных мышц спереди и в крестцово-остистые связки сзади. После создания незначительного натяжения удалось устранить опущение мочевого пузыря и передней стенки влагалища. Целостность слизистой влагалища восстановлена.

Тампон во влагалище. Операция прошла абсолютно бескровно и довольно быстро. Пациентка перенесла вмешательство очень хорошо и настаивает на скорейшей выписке. Катетер и тампон будут удалены на следующий день и при благоприятном течении можно будет отпустить домой в ближайшее время.

More

Коррекция недержания мочи с операцией Монарк в рамках обучающего семинара

2015.09.24.(3)

53 года

Жалоба:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке, а также при сильных позывах к мочеиспусканию.

В течение последних лет постепенно нарастали вышеуказанные жалобы. С наступлением менопаузы ситуация ухудшилась. Появилась необходимость использования специальных прокладок.

Обследование.

Клиническая картина смешанной формы недержания мочи. Кашлевая проба положительная. Разговор с пациенткой в такой ситуации должен обязательно носить разъяснительный характер. Выполняя операцию мы с высокой долей вероятности можем избавить от проявления стрессовой формы недержания мочи, тогда как императивный (повелительный) компонент может и усилиться, а может и пройти. Пациентка настаивает на операции.

Операция.

Свободная синтетическая петля Монарк (Monarc).

Установлен катетер в мочевой пузырь. Небольшой разрез в проекции среднего отдела мочеиспускательного канала. Многие специалисты, присутствующие на курсе никогда не видели эту операцию. Поэтому каждый этап сопровождался подробным объяснением. Сформированы каналы для проведения синтетической петли. После чего специальная игла по методике снаружи-внутрь выведена в разрез влагалища. Присоединена синтетическая петля и выведена через разрез кожи в пахово-бедренной складке. Такая же манипуляция выполнена, с другой стороны. Петля подтянута до необходимого натяжения. Разрез ушит. Избытки петли иссечены.

Тампон во влагалище.

More

Объёмная коррекция пролапса гениталий в рамках обучающего семинара

2015.09.24.(2)

63 года

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; дискомфорт во время половой жизни; — затрудненное мочеиспускание

Похожая ситуация. Долгое время беспокоят вышеуказанные жалобы. В связи с усилением симптомов решила обратиться за помощью. Пациентка очень стеснительная, интеллигентная женщина абсолютно не выглядящая на свой возраст.

Обследование.

Ситуация интересная. Комбинированный пролапс. Есть удлинение (элонгация) шейки матки. Есть опущение мочевого пузыря и опущение передней стенки влагалища и есть расхождение мышц-леваторов, что привело к опущению прямой кишки и задней стенки влагалища. Становится понятным, что использованием синтетического протеза не обойтись. Поэтому мы совместно принимаем решение о выполнении реконструкции тазового дна.

Операция.

Резекция шейки матки. Передний элевейт (Elevate anterior). Кольпоперинеолеваторопластика.

Под спинальной анестезией выполнен циркулярный разрез вокруг шейки матки. После выделения удлиненной части выполнена резекция (частичное удаление) с последующей пластикой. Чтобы после заживления сохранялся соответствующий внешний вид. Затем разрез по передней стенке влагалища. Выделен мочевой пузырь и сформированы каналы для размещения синтетической сетки. После фиксации сетки в определенных точках согласно протоколу операции, удалось почти полностью ликвидировать передний пролапс. Однако этого будет недостаточно, если речь идет о качестве жизни конкретно взятой пациентки. Поэтому – второй этап — после рассечения задней стенки влагалища выделена прямая кишка и мышцы, поднимающие задний проход. Узловыми швами устранен межмышечный дефект. Избыток слизистой влагалища иссечен. Дополнительно уменьшен вход во влагалище.

Установлен катетер в мочевой пузырь и тампон во влагалище. Операция получилась большая, однако прошло все гладко, без лишней кровопотери и каких-либо неприятных особенностей. Торопиться с выпиской не будем. Только после 2-3 дневного наблюдения отпустим домой.

More

Коррекция цистоцеле с операцией передний элевейт в рамках обучающего семинара

2015.09.24.(1)

74 года

Жалоба:

ощущение инородного тела во влагалище

Больной себя считает в течение длительного времени. Еще в апреле месяце мы познакомились с этой очаровательной пациенткой. Однако в процессе обследования были выявлены сопутствующие заболевания, которые потребовали неотложного лечения. После прохождения всех необходимых формальностей наконец-то больная оказалась в нашем отделении.

Обследование.

Значительное опущение передней стенки влагалища, мочевого пузыря. Также имеется опущение шейки матки при натуживании выходящее за пределы входа во влагалище. Пациентка очень активная женщина и мечтает избавиться от неудобств, связанных с данным заболеванием. После осмотра рассказал о планируемой операции. Естественно предупредил о возможности развития недержания мочи.

Операция.

Передний элевейт (Elevate anterior).

После наступления обезболивания тщательный осмотр зоны операции и еще раз обсуждение с коллегами планируемой тактики лечения. Однозначное решение о необходимости использования данной синтетической сетки. Вертикальный разрез от шейки мочевого пузыря до шейки матки. Мочевой пузырь отделен от стенок влагалища. Цистоцеле значительных размеров. С целью уменьшения площади соприкосновения мочевого пузыря с синтетической сеткой выполнена пластика цистоцеле. Сформированы каналы для проведения импланта. Спереди до уровня нисходящих ветвей лобковых костей и сзади до седалищной ости и дальше по ходу крестцово-остистой связки. Затем, с использованием специальных инструментов, входящих в набор, фиксирующие элементы введены в толщу внутренних запирательных мышц и крестцово-остистых связок. Матка и мочевой пузырь перемещены до необходимого уровня. Восстановлена целостность слизистой влагалища. Необходимость коррекции задней стенки влагалища нет.

Установлен тампон. До завтрашнего дня. Операция получилась очень показательная. Сразу виден эффект достичь которого можно только с использованием синтетической сетки.

P.S. Несмотря на бесцельные дискуссии о роли и месте синтетических протезов в лечении пролапса тазовых органов в настоящее время не вызывает сомнения необходимость подобных операций именно у данной категории больных. Да и дискуссии эти удел неизвестных и малокомпетентных обладателей медицинских дипломов, претендующих называться специалистами в тазовой хирургии.

More

Обучающий семинар по операциям передний Элевейт и Монарк

Пришло время проведения семинара по обучению специалистов гинекологов и урологов операциям с использованием сетчатых имплантов производства компании AMS. Было 6 врачей. Из них 4 гинеколога и 2 уролога. Интересное наблюдение. За последнее время значительно изменился контингент обучающихся специалистов. Если раньше эта форма обучения рассматривалась как некое развлечение, связанное с посещением нашей клиники, а в ряде случаев как причина приезда в Москву, то теперь люди приходят с твердым желанием научиться делать эти операции и получить необходимые теоретические знания.

Структура семинара традиционная. После обсуждения больных была лекция о пошаговом выполнении операции передний Элевейт (Elevate anterior), а затем мы все переместились в операционную.

. Подобные семинары дают возможность выполнить дорогостоящую операцию совершенно бесплатно, т.к. в настоящее время стоимость синтетического протеза для коррекции пролапса существенно возросла и не все больные смогут приобрести данный набор. Было подготовлено трое больных.

После завершения практической части семинара и небольшого перерыва мы продолжили обсуждение проблемы оперативного лечения пролапса гениталий и недержания мочи. Еще раз хочется подчеркнуть, что присутствующие специалисты действительно заинтересованы в обучении. Хочется надеяться, что мои старания не пройдут даром и людей появится уверенность как в собственных силах так и уверенность в возможности получения всесторонних консультаций в моем лице.

More

Под спинальной анестезией петля ТВТ-Аббрево и пластика задней стенки влагалища

2015.09.23.(2)

33 года

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке, а также и при половой жизни; дискомфорт во влагалище

Симптомы, характерные для стрессовой формы недержания мочи появились еще после родов. Пыталась укрепить мышцы тазового дна. Занималась эпизодически и желание продолжать окончательно ушло. Пришла с твердым настроем на операцию.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Также есть незначительное опущение задней стенки влагалища. Попытки убедить в целесообразности использования консервативных методов лечения к успеху не привели. Остановились на операции с использованием свободной синтетической петли ТВТ-Аббрево (TVT-Abbrevo) и пластики задней стенки влагалища.

Операция.

ТВТ-Аббрево (TVT-Abbrevo). Задняя кольпорафия.

Под спинальной анестезией разрез на передней стенке влагалища. Сформированы необходимые пространства для проведения петли. Игла-проводник по методике изнутри-кнаружи через разрез влагалища выведена на кожу в пахово-бедренной складке. После окончательного позиционирования синтетической петли удалены пластиковые чехлы, кольцо и нити. Разрез ушит. Катетер в мочевой пузырь.Вертикальный разрез по задней стенке влагалища. Выделены мышцы-леваторы и сшиты между собой. Избыток слизистой иссечен. Разрез ушит. Также незначительно уменьшен вход во влагалище.

Установлен тампон.

P.S.Сложный вопрос о рекомендациях по консервативному или, другим словами, безоперационному лечению. Молодым женщинам всегда стоит начинать с этих методик. Это удел очень организованных индивидуумов со строгой дисциплиной. Только регулярное и правильное выполнение позволяет достигнуть необходимого эффекта.

More