Archive for Июнь 2015

Мини-петля одного разреза Офира в лечении недержания мочи

2015.06.22

53 года

Жалоба:

недержание мочи при незначительной физической нагрузке

Симптомы стрессовой формы недержания мочи в течение длительного времени. Работа в настоящее время связана с тяжелыми физическими нагрузками. Как и большинство наших женщин долго не решалась обратиться за помощью.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Опущение стенок влагалища минимальное. Анатомическое строение очень хорошо подходит для выполнения операции по коррекции недержания мочи с использованием мини-петли или петли одного разреза Офира (Ophira). Тем более, что пациентка настороженно относится к спинальной анестезии.

Операция.

Петля одного разреза Офира (Ophira).

Предварительно слизистая влагалища обработана специальным обезболивающим составом. Потом с помощью инъекций достигнуто обезболивание более глубоких областей. После чего выполнен разрез на передней стенке влагалища. Ножницами сформированы пространства до уровня нисходящих ветвей лобковых костей с обеих сторон. Петля присоединена к игле-проводнику и под контролем пальца имплантирована в толщу внутренних запирательных мышц. Создано необходимое натяжение, достаточное для удержания мочи. Были небольшие трудности при позиционировании петли, однако на результат это не повлияло. Два узловых шва на разрез слизистой влагалища.

Учитывая характер обезболивания, катетер в мочевой пузырь и тампон во влагалище не устанавливались. Завтра отпустим пациентку домой.

More

Масштабная урологическая операция

2015.06.19

49 лет

Жалобы:

Какие еще могут быть жалобы … —

Очередная показательная история вопиющей врачебной неграмотности. Молодая женщина легла в городскую больницу крупного подмосковного города для плановой операции – удалению матки из лапароскопического доступа. Все прошло хорошо. Однако через неделю отмечено повышение температуры тела и выделение мочи по страховым дренажам из брюшной полости. Вызван уролог. Был установлен внутренний катетер-стент. При контрольном снимке стент определяется в брюшной полости. А вот дальше всё и начинается… На 9 сутки выполняется реконструктивная операция – пластика тазового отдела правого мочеточника по Боари. Так во всяком случае написано в выписке. В послеоперационном периоде моча выделяется исключительно по страховым дренажам из брюшной полости. Через 5 дней после последней операции развивается внутрибрюшное кровотечение. Вновь на стол. Выполняется удаление культи шейки матки. Правый мочеточник выводится на кожу (уретерокутанеостомия), а также выводится трубка через мочевой пузырь (цистостомия). Значительная кровопотеря, требующая переливания компонентов крови. Моча продолжает выделятся по страховым дренажам. Наконец-то администрация больницы решила обратиться за помощью в профильное учреждение. По согласованию с заместителем главного врача по хирургии нашей больницы пациентку переводят к нам.

Обследование.

В такой ситуации необходимости в дополнительных методах исследований нет. Понятно, что у больной моча поступает в брюшную полость и первым делом необходимо принятие мер для прекращения этого. Попытались выполнить цистоскопию, однако стало ясным, что имеется обширный дефект мочевого пузыря. Больной показана операция в экстренном порядке силами заместителя главного врача по хирургии и двух доцентов кафедры урологии.

Операция.

Ревизия брюшной полости. Ушивание дефекта мочевого пузыря. Уретерокутанеостомия с обеих сторон. Интубация кишечника. Дренирование брюшной полости.

Под комбинированной анестезией сняты швы с передней брюшной стенки. В брюшной полости свободная жидкость. Все признаки мочевого перитонита. При дальнейшей ревизии даже у всех бывалых людей зашевелились волосы под колпаками. Правый мочеточник проведен через брыжейку тонкой кишки, рядом перевязан брыжеечный сосуд. Как при этом не произошел некроз кишки непонятно. Далее мочеточник фиксирован изнутри к брюшине, а ниже есть дефект откуда поступает моча в брюшную полость. В мочевом пузыре дефект размерами около 4 см. а дренаж (цистостома) стоит через брюшную полость. Также есть повреждение левого мочеточника в нижней трети. Шовный материал использованный при предыдущих операциях – кетгут, значительной толщины. Все сделано с грубейшим нарушением всех существующих правил. К сожалению, в такой ситуации выбора нет. Единственное что возможно сделать это вывести мочеточники на переднюю брюшную стенку, ушить дефект мочевого пузыря. Так мы и поступили. Дополнительно были установлены дренажи в брюшную полость и проведен специальный зонд через нос в желудок и в кишечник. Манипуляция необходимая при лечении перитонита. Главное, чтобы теперь пациентка выжила. При благоприятном течении через 3-4 месяца будет решен вопрос о выполнении масштабной реконструктивной операции по восстановлению проходимости по мочеточникам. А пока, больная будет находится в отделении реанимации под контролем урологов и хирургов.

P.S. Не хочется комментировать произошедший случай. Говорить о том, что пусть это останется на совести очередного рукоблуда тоже не верно. Если человек так себя повел в сложившейся ситуации, то и вопрос наличия совести, а также порядочности и просто элементарных знаний весьма сомнительный.

More

Субуретральная пластика петлей ТВТ-О в лечении недержания мочи

2015.06.18.(3)

64 года

Жалоба:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

Долгое время страдает стрессовой формой недержания мочи. Никогда не обращалась. Всю жизнь работа была связана с тяжелой физической нагрузкой. Долго не решалась обратиться. Однако, последнее время симптомы усилились, что заставило прийти на консультацию. Пациентка очень милая, простая, душевная женщина которой очень хочется помочь.

Обследование.

Кашлевая проба резко положительная. Опущение стенок влагалища минимальное и не требует какой-либо коррекции. Учитывая характер работы, телосложение остановились на использовании петли ТВТ-О.

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-О (TVT-O).

Под спинномозговой анестезией разрез на передней стенке влагалища в проекции среднего отдела мочеиспускательного канала. С помощью препаровочных ножниц сформированы пространства для проведения синтетической петли ТВТ-О (TVT-O). По методике изнутри-кнаружи синтетическая петля выведена через кожный разрез. После создания необходимого натяжения удалены пластиковые чехлы. Избытки петли отсечены. Целостность стенки влагалища восстановлена узловыми швами.

Установлен тампон и катетер в мочевой пузырь. Завтра утром удалим и если все будет нормально, то отпустим домой.

More

Коррекция расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала

2015.06.18.(2)

27 лет

Жалоба:

учащенное болезненное мочеиспускание, резь, возникающие через 12-24 часа после полового акта

Больна с момента начала половой жизни, а именно с 20 лет. Что только не перепробовала несчастная девушка. Это и неоднократные курсы приема антибактериальных препаратов, инстилляции (вливания) в мочевой пузырь различных антисептических растворов, а также вливание раствора урогиала – препарата на основе гиалуроновой кислоты, использующегося для лечения различных заболеваний мочевого пузыря. Все это оказывает незначительный эффект до следующего полового акта. Пришла на консультацию.

Обследование.

При поверхностном осмотре становится очевидным, что есть все анатомические предпосылки для возникновения цистита после полового акта или, как называют, пациентки «полового цистита». Проба Хиршхорна положительная. Естественно в разговоре обсудили эффективность операции и необходимость дальнейшего лечения.

Операция.

Транспозиция дистального отдела уретры.

Под масочным наркозом выделена конечная (дистальная) часть мочеиспускательного канала. Сформировано ложе под клитором для последующего перемещения. Рассечены спайки, способствующие смещению уретры во влагалище во время полового акта. Только убедившись в отсутствие натяжения мочеиспускательный канал перемещен и фиксирован в новом месте. Иссечены остатки девственной плевы.

Катетер в мочевой пузырь и небольшой тампон во влагалище. Завтра посмотрим. Все на усмотрение больной. Если захочет, то можно идти домой и прийти к нам удалить катетер через 4-5 дней. Если нет, то пусть лежит все это время.

More

Коррекция выпадения матки и мочевого пузыря с использованием синтетической сетки

2015.06.18.(1)

53 года

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; необходимость вынужденного положения и ручного пособия для осуществления акта мочеиспускания; дискомфорт при половой жизни.

Истории заболевания три года. В связи с прогрессированием симптомов обратилась за помощью. Мы познакомились несколько месяцев назад. Пациентка очень милая, приятная молодая женщина. С учетом возраста и характера пролапса тазовых органов я рекомендовал обратиться в крупное гинекологическое учреждение к известному специалисту для оценки возможности выполнения лапароскопической сакровагинопексии. Ответ был отрицательный. Была рекомендована влагалищная реконструкция. Повторно пришла ко мне.

Обследование.

Выраженный пролапс. Твердая 4 стадия. Неполное выпадение матки. Элонгация шейки матки. Опущение мочевого пузыря (цистоцеле). Опущение задней стенки влагалища. Сложная ситуация. С одной стороны, возраст больной, немного недотягивающий до условной границы, рекомендуемой для выполнения операций с использованием сетчатых технологий, с другой стороны, опущение тазовых органов 4 стадии, а также нежелание больной удалять матку. Остановились все же на пластике тазового дна с использованием синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior).

Операция.

Резекция шейки матки. Передний Элевейт (Elevate anterior). Леваторопластика. Задняя кольпорафия.

Под спинальной анестезией осмотр для уточнения окончательного объема операции. Учитывая выраженное удлинение (элонгацию) шейки матки, то необходимо удаление части шейки матки (резекцию) с последующей пластикой. Циркулярный разрез слизистой вокруг шейки. С помощью электроножа слизистая влагалища отделена от шейки матки на необходимом расстоянии. После чего часть шейки отсечена. Слизистая влагалища подшита специальными швами. Выполнен разрез на передней стенке влагалища. Сформированы пространства для последующего проведения синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior). Спереди до уровня нисходящих ветвей лобковой кости и сзади до седалищных остей с обеих сторон. Дополнительно выделена крестцово-остистая связка. С помощью специальных инструментов, входящих в набор, фиксирующие элементы имплантированы в толщу внутренних запирательных мышц спереди и в крестцово-остистые связки сзади. Сетка фиксирована за шейку матку и в зоне шейки мочевого пузыря. После создания необходимого натяжения матка, мочевой пузырь, передняя стенка влагалища достигли своего прежнего анатомического местоположения. Вертикальный разрез по задней стенке влагалища. Выделены мышцы-леваторы (мышцы, поднимающие задний проход) и сшиты между собой. Избыток слизистой влагалища иссечен. Целостность разреза восстановлена непрерывным швом. Выполнена пластика входа во влагалище.

Тампон. Катетер в мочевой пузырь. Все прошло хорошо. Кровопотеря минимальная. Будут болевые ощущения в ближайшем послеоперационном периоде, однако это стандартное течение при задней пластике.

More

Петлевая пластика недержания мочи петлей Монарк

2015.06.17.(2)

52 года

Жалоба:

недержание мочи при кашле, смехе, чихании, физической нагрузке

Впервые жалобы появились 5 лет назад. Постепенно ситуация ухудшалась. В настоящее время пациентка вынуждена пользоваться урологическими прокладками. Энергичная, молодая женщина. Естественно подобные проблемы весьма негативно влияют на качество жизни. Пришла с четкой установкой на операцию.

Обследование.

Кашлевая проба резко положительная. Опущение стенок влагалища минимальное и необходимости в коррекции нет. Учитывая степень потери мочи, телосложение, а также ряд других факторов остановились на использовании свободной синтетической петли Монарк (Monarc).

Операция.

Свободная синтетическая петля Монарк (Monarc).

Под спинальным наркозом разрез на передней стенке влагалища. Предварительно выполнены два кожных разреза в пахово-бедренной складке. Сформированы каналы для последующего проведения синтетической петли до уровня нисходящей ветви лобковой кости. Игла-проводник по методике снаружи-внутрь со стороны кожного разреза проведена через запирательные отверстия и выведена в разрез влагалища. Присоединена синтетическая петля Монарк (Monarc) и вместе с иглой извлечена в обратном направлении. Манипуляция продублирована, с другой стороны. После создания необходимого натяжения удалены пластиковые чехлы, избытки петли отсечены. Разрез ушит узловыми швами.

Тампон. Катетер в мочевой пузырь. Завтра утром удалим. Проконтролируем мочеиспускания и отпустим домой.

More

Пликация по методике Kelly с реконструкцией входа во влагалище

2015.06.17.(1)

51 год

Жалобы:

дискомфорт во время полового акта; — недержание мочи при кашле, чихании

Больной себя считает в течение последних 3-х лет. Было трое родов с разрывами и рассечением промежности. Все дети были очень крупными. В данном случае имеет место и личная драма. Пациентка в разводе и половая жизнь отсутствовала. Встретила человека, благодаря которому вновь почувствовала себя женщиной. Однако, ощущения за счет растянутых тканей влагалища стали иными. Поэтому и обратилась ко мне.

Обследование.

Кашлевая проба отрицательная. Имеется незначительное опущение стенок влагалища. Также определяется дефект мышц в зоне задней стенки влагалища. Как таковых, медицинских показаний к операции нет. Исключительно пластическая операция. Абсолютно иная категория пациенток, обращающихся за помощью для улучшения сексуальных ощущений. Естественно состоялась подробная беседа. Учитывая не выраженность симптомов недержания мочи, то решили ограничиться пластикой стенок влагалища и наложением ряда швов чуть выше, на шейку мочевого пузырь и уретры, т.н. пликацию по Kelly.

Операция.

Передняя задняя кольпорафия. Леваторопластика.

Под спинномозговым обезболиванием из передней стенки влагалища выкроен овальный лоскут и иссечен. Разрез продлен в сторону мочеиспускательного канала. Наложены швы по методике Kelly. Дефект слизистой влагалища ушит непрерывным швом. Вертикальный разрез по задней стенке влагалища. Выделены мышцы-леваторы и сшиты между собой на значительном протяжении. Избыток слизистой влагалища иссечен. Выполнена реконструкция входа во влагалище. Пациентка пришла со специфическими жалобами и поэтому эффект операции должен быть виден почти сразу. Поэтому формированию входа во влагалище приходится уделять много внимания.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. До завтра. После удаления и контроля мочеиспускания отпустим домой.

P.S. Удивительная ситуация. Несмотря на «реформы» в столичном здравоохранении в настоящее время отсутствует правовая база для оценки показаний для выполнения пластики влагалища. Одинаково бесплатно это и для пациентки преклонного возраста с невозможностью нормального мочеиспускания за счет опущения мочевого пузыря и также бесплатно для женщины, желающей улучшить качество своей сексуальной жизни.

More

Петлевая пластика синтетической петлей под регионарной анестезией

2015.06.16.(2)

60 лет

Жалоба:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке.

Больна в течение 10-15 лет. Началось все после наступления климакса. Постепенно жалобы прогрессировали. Сейчас приходится использовать до 3-х прокладок в день. Активная и совсем не старая женщина.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Опущение передней стенки влагалища минимальное. Состояние тканей, степень потери мочи, а также анатомическое строение позволяют использовать почти любую свободную синтетическую петлю официально продающуюся на отечественном рынке. С учетом цены-качество решили использовать набор Монарк (Monarc).

Операция.

Свободная синтетическая петля Монарк (Monarc).

Под регионарной (спинальной) анестезией выполнены два небольших разреза кожи в паховых складках. Затем разрез на передней стенке влагалища. Сформированы каналы для последующего проведения синтетической петли Монарк (Monarc). По методике снаружи-внутрь игла-проводник со стороны кожного разреза выведена в разрез влагалища. Присоединена синтетическая петля. Игла-проводник извлечена в обратном направлении. Аналогичная манипуляция выполнена, с другой стороны. После создания необходимого натяжения удалены пластиковые чехлы. Избытки петли отсечены.

Тампон во влагалище. Катетер в мочевой пузырь. Стандартная процедура и ведение послеоперационного периода тоже стандартное. Завтра удалим катетер и тампон. Контроль остаточной мочи. Через день можно отпускать домой.

More

Пластика влагалища с использованием собственных тканей

2015.06.16.(1)

68 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела, зуд, дискомфорт во влагалище; учащенное мочеиспускание; рецидивирующий цистит.

Больна в течение 15 лет. Наблюдалась гинекологом по месту жительства по поводу опущения матки. За последний год отметила значительное прогрессирование симптомов.

Обследование.

Влагалище рожавшей женщины. Имеется значительное опущение передней стенки влагалища. Шейка матки не опущена (это к вопросу о наблюдении гинекологом по месту жительству). Кашлевая проба отрицательная. Также есть опущение задней стенки влагалища с формированием ректоцеле. Приятная, интеллигентная женщина. Состоялся обстоятельный разговор вместе с сыном о возможных вариантах лечения. Выполнение операции с использованием сетчатых протезов, на мой взгляд, нецелесообразно, учитывая нормальное положение шейки матки и степень опущения. Остановились на варианте пластики влагалища с использованием собственных тканей.

Операция.

Пластика цистоцеле. Передняя, задняя кольпорафия. Леваторопластика.

Под спинальным наркозом разрез по передней стенке влагалища. Выделен мочевой пузырь. С использованием вворачивающихся швов выполнена пластика цистоцеле. После чего иссечен избыток слизистой влагалища. Разрез ушит. Следующий этаппластика задней стенки влагалища. Вертикальный разрез. Выделена прямая кишка и мышцы-леваторы, которые сшиты между собой. Избыток слизистой иссечен. Целостность восстановлена непрерывным швом. Дополнительно уменьшен вход во влагалище.

Тампон. Катетер в мочевой пузырь. Операция прошла хорошо. Если не будет никаких проблем, то завтра удалим все. После контроля мочеиспускания можно отпускать домой. Данный случай является хорошим примером, когда выбор в пользу пластики собственными тканями явился абсолютно обоснованным. Излишняя ангажированность сетчатыми технологиями зачастую приводит к возникновению специфических осложнений.

More

Операция удаления парауретральной кисты

2015.06.15.(3)

33 года

Жалобы:

— округлое образование в зоне наружного отверстия мочеиспускательного канала; дискомфорт во влагалище.

Пациентка утверждает, что киста возникла довольно давно. Вероятно, еще во время беременности. Полгода назад произошло нагноение парауретральной кисты, сопровождавшееся выраженной болезненностью и подъемом температуры тела. Долго собиралась и, наконец, решилась на операцию.

Обследование.

Слева от наружного отверстия мочеиспускательного канала есть округлое, туго-эластическое, подвижное образование. Типичная парауретральная киста.

Операция.

Удаление (экстирпация) парауретральной кисты.

Под эндотрахеальным наркозом по краю девственной плевы (с целью достижения косметического эффекта) разрез слизистой влагалища. С помощью специальных ножниц начато выделение парауретральной кисты. Не все проходило так гладко, как хотелось бы. Скорее всего процесс был длительный, сопровождавшийся воспалительными изменениями. Это и привело к формированию очень плотных сращений с окружающими тканями. Наконец-то киста полностью выделена и удалена, капсула кисты нарушена не была. Тщательный осмотр ложа для исключения сообщения с мочеиспускательным каналом. Сообщения не выявлено. Тем не менее, ложе кисты ушито двухрядным швов. Целостность слизистой влагалища восстановлена.

Катетер в мочевой пузырь до завтрашнего дня. Завтра отпустим домой.

More