Archive for Май 2015

Применение петли Офира под местной анестезией и удаление полипа мочеиспускательного канала

2015.05.29.(4)

58 лет

Жалоба:

недержание мочи при кашле, физической нагрузке.

Долгое время страдает стрессовой формой недержания мочи. Не решалась обратиться, однако со временем симптомы усилились. Также несколько месяцев назад был диагностирован полип мочеиспускательного канала. Очаровательная, образованная, интеллигентная женщина пришла с твердой целью избавиться от всех проблем сразу.

Обследование.

В очередной раз подчеркну профессионализм врачей данной клиники. Больные как на подбор. Эта пациентка имеет «идеальную» анатомию для выполнения именно мини-петли. Обсудили различные варианты. Остановились на местной анестезии.

Операция.

Синтетическая петля Офира (Ophira). Удаление полипа мочеиспускательного канала.

Под местной анестезией небольшой разрез на передней стенке влагалища. Каждое движение предварительно озвучивал, чтобы не было неожиданностью для нашей больной. Пациентка с очень хорошим чувством юмора и поэтому возникла очень легкая и благоприятная атмосфера в операционной. Сформированы каналы до уровня нисходящей ветви лобковой кости. Петля Офира (Ophira) присоединена к игле-проводнику и введена в толщу внутренних запирательных мышц с необходимым натяжением. Целостность слизистой влагалища восстановлена. После чего под основание полипа мочеиспускательного канала введено небольшое количество анестезирующего препарата. Слизистая прошита тремя швами. Полип отсечен. Нитки связаны между собой.

Учитывая эту манипуляцию принято решение установить катетер в мочевой пузырь на сутки. Завтра можно удалить и после контроля остаточной мочи отпускать домой.

P.S. Получил огромное удовольствием от общения с больной во время операции. Настолько приятная и легкая в разговоре, что сама операция прошла гладко и быстро. Побольше бы таких больных.

More

Использование петли Офира

2015.05.29.(3)

53 года

Жалоба:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

Страдает длительное время. Обратилась за помощью.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Вдобавок к этому у больной имеются медицинские показания к удалению матки. Решили сделать влагалищную экстирпацию матки, а потом установить синтетическую петлю Офира (Ophira).

Операция.

Петля одного разреза Офира (Ophira).

Пока был перерыв между операция мне удалось прочесть презентацию, посвященную использованию мини-петель в оперативном лечении недержания мочи. За это время больной удалили матку. Через небольшой разрез на передней стенке влагалища сформированы каналы для последующего проведения синтетической петли Офира (Ophira). С использованием специальной иглы-проводника фиксирующие элементы петли установлены в толщу внутренних запирательных мышц с необходимым для удержания мочи натяжением. Разрез ушит.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Завтра можно удалить все. С учетом объема проведенной операции необходимо наблюдение в условиях стационара.

P.S. Перед нами хороший пример универсального использования данной петли. Влагалищное удаление матки пусть и менее агрессивный вид операции, однако и такой вариант порой нелегко переносится пациентками. В сочетании с малоинвазивной методикой проведения петли Офира (Ophira) избавить больную от двух заболеваний за один наркоз, что значительно ускоряет сроки возвращения к повседневной жизни.

More

Пластика цистоцеле с использованием синтетической сетки передняя Калиста

2015.05.29.(2)

56 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

Длительное время страдает пролапсом гениталий. Неоднократно предлагалось оперативное лечение. В связи с усилением жалоб обратилась за помощью.

Обследование.

Имеется опущение передней стенки влагалища, опущение мочевого пузыря(цистоцеле), незначительное опущение шейки матки. Кашлевая проба положительная. Учитывая степень опущения, а также сопутствующие симптомы недержания мочи решились на выполнение пластики тазового дна с использованием синтетической сетки передняя Калиста (Calistar anterior).

Операция.

Передняя Калиста (Calistar anterior).

Под эндотрахеальным наркозом разрез на передней стенки влагалища отступя 1 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала до шейки матки. Выделен мочевой пузырь. Цистоцеле значительных размеров. С использованием вворачивающихся швов выполнена пластика цистоцеле. Сформированы каналы для последующего проведения фиксирующих элементов сетчатого протеза. Спереди до уровня нисходящих ветвей лобковой кости, а сзади до уровня седалищной ости. Следующим этапом операции имплантация фиксирующих элементов в толщу крестцово-остистой связки. С помощью специальной иглы фиксаторы введены в связку с обеих сторон. Затем передние фиксаторы имплантированы в толщу внутренних запирательных мышц. Было трудно провести с левой стороны. Вероятно, за счет того, что было очень неудобное положение рук, т.к. слева от меня находился ассистент и выбрать правильный угол для введения было неудобно. Пришлось переставлять несколько раз пока не достиг нужного положения. Фиксирующие нити проведены через рукава синтетической сетки. Особенность данного хирургического набора заключается в возможности контроля репозиции пролапса за счет завязывания нитей и создания необходимого натяжения под визуальным контролем хирурга. Что и было сделано. Удалось достигнуть хорошего анатомического результата. Разрез влагалища ушит.

Установлен тампон. Катетер в мочевой пузырь.

Примерно минут через 30 после окончания операции у больной отмечено появление примеси крови в моче. Сделана цистоскопия (инструментальный осмотр мочевого пузыря). В зоне левой боковой стенки имеется подозрительный участок слизистой где есть небольшой сгусток. Это, скорее всего и явилось источником появления крови в моче. Признаков нахождения синтетической сетки или фиксирующих элементов в просвете мочевого пузыря нет. Вероятно, имело место перфорация мочевого пузыря во время проведения фиксирующих элементов. В такой ситуации необходимо воздержаться от активных действий в виде ушивания, ревизии раны. Чем нередко грешат врачи, впервые сталкивающиеся с подобными проблемами. Нужно просто подержать катетер в мочевом пузыре в течение 5-7 дней. Это оптимальный срок для заживления раны.

More

Пластика влагалища с использованием набора Назка

2015.05.29.(1)

57 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; недержание мочи во время физической нагрузки.

Могу немного ошибаться в отношении истории заболевания, т.к. познакомился с пациентками накануне и не могу ручаться, что передам их жалобы досконально. В течение многих лет наблюдается гинекологами в связи с опущением стенок влагалища. За последнее время жалобы усилились и присоединились симптомы недержания мочи. Решилась обратиться за помощью. Благо, что возможность оказания помощи абсолютно бесплатна. Руководитель больницы очень четко отдает себе отчет в том, что честная работа с получением государственных гарантий гораздо более выгодна, чем работа по непонятным схемам, принятым в различных лечебных учреждениях. Все это позволяет закупать необходимые хирургические наборы в рамках ОМС.

Обследование.

При осмотре имеется опущение передней стенки влагалища, опущения мочевого пузыря (цистоцеле) нет. Шейка матки опущена незначительно. Кашлевая проба слабоположительная. Больной абсолютно показано выполнение пластики передней стенки влагалища с использованием синтетических материалов с одновременной коррекцией недержания мочи. Как раз этим целям отвечает операция Назка (Nazca).

Операция.

Пластика передней стенки влагалища с использованием набора Назка (Nazca).

Под комбинированным наркозом разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. Цистоцеле нет. Сформированы каналы для проведения фиксирующих элементов перед лонной костью. Предварительно выполнены два кожных разреза длиной не более 3 мм у верхнего края лонной кости на расстоянии 5 см друг от друга. С использованием специальной иглы-проводника рукава синтетической сетки выведены перед лоном в кожные разрезы. Затем боковые рукава проведены через запирательные отверстия. Синтетическая сетка фиксирована в области шейки мочевого пузыря и у шейки матки. После создания необходимого натяжения восстановлено нормальное положение шейки матки, стенки влагалища и мочевого пузыря. Разрез ушит.

Установлен тампон, катетер в мочевой пузырь. Организация работы позволяет выписать пациентку на следующий день при отсутствии противопоказаний.

More

Семинар из цикла повышения квалификации «Оперативная урогинекология».

2015.05.29.

Получил приглашение руководителя Базовой акушерско-гинекологической клиники Кубанского государственного медицинского университета провести семинар по хирургическому лечению пролапса гениталий и недержанию мочи с использованием синтетических материалов. Было запланировано две презентации и четыре операции. Очень четкая организация. Приехало много специалистов из самых разных регионов нашей большой страны. Больше 100 человек. Также моей задачей было познакомить своих коллег с новыми хирургическими наборами для лечения пролапса гениталий и недержания мочи. Начал с презентации о роли синтетических материалов в тазовой хирургии. Подробно разобрал технику операции передняя Калиста (Calistar anterior) и передняя Назка (Nazca anterior). Было много вопросов. Сразу почувствовалось, что люди с большим опытом, а самое главное у них есть желание узнать что-то новое! После окончания пошел в операционную откуда была организована трансляция в аудиторию.

После окончания операций поднялся в зал. Были ответы на вопросы, оставшихся людей. Время было уже 16.00. Тем не менее, все вопросы были по существу и касались сугубо практических аспектов. Общение с коллегами было очень продуктивным. Надеюсь, что и им тоже понравилось. Подобные встречи очень важны для понимания узкоспециализированных направлений в урогинекологии.

More

Коррекция пролапса тазовых органов

2015.05.27 

62 года

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; необходимость ручного пособия для осуществления акта мочеиспускания.

Первые симптомы опущения тазовых органов появились несколько лет назад. Постепенно усиливались, что и заставило обратиться за помощью.

Обследование.

Осмотр выявил значительное опущение передней стенки влагалища и, соответственно, опущение мочевого пузыря (цистоцеле). В меньшей степени имеется опущение задней стенки влагалища. С учетом возраста и характера выпадения принято решение о выполнении операции с использованием синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior) и задней кольпорафии.

Операция.

Передний Элевейт (Elevate anterior). Леваторопластика. Задняя кольпорафия.

Под спинальной анестезией разрез по передней стенке влагалища. Установлен катетер. Выделен мочевой пузырь. Размеры цистоцеле позволяют использовать синтетическую сетку без дополнительной пластики цистоцеле. Сформированы каналы для последующего проведения фиксирующих элементов. С использованием специальных инструментов, входящих в хирургический набор передний Элевейт (Elevate anterior), фиксирующие элементы имплантированы в толщу внутренних запирательных мышц и в крестцово-остистую связку. Сетка фиксирована в зоне шейки матки и шейки мочевого пузыря. После восстановления нормального положения мочевого пузыря и матки путем создания необходимого натяжения ушит разрез слизистой влагалища. Выполнен разрез по задней стенки влагалище. Выделена прямая кишка. Ректоцеле нет. Мышцы-леваторы сшиты между собой. Избыток слизистой влагалища иссечен. Разрез ушит.

Установлен тампон. Абсолютно стандартизованная получилась операция. Поэтому завтра удалим катетер и тампон. Проконтролируем процесс мочеиспускания и при благоприятном течении можно отпустить домой.

More

Коррекция опущения тазовых органов

2015.05.25

73 года

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; необходимость ручного пособия и вынужденного положения для осуществления акта мочеиспускания.

В 1993 перенесла надвлагалищную ампутация матки. С 2002 года у мужа был диагностирован инсульт. Пациентка была вынуждена полностью посвятить себя уходу за тяжелобольным человеком. Трудно простому обывателю представить это. Один процесс смены белья у неподвижного пациента требует навыка и физической силы. Такая нагрузка к 2005 году постепенно привела к выпадению шейки матки, опущению мочевого пузыря и опущению прямой кишки. За последние несколько лет жалобы значительно усилились.

Обследование.

Выраженный пролапс тазовых органов. Полное выпадение шейки матки, значительное опущение мочевого пузыря (цистоцеле) и опущение прямой кишки (ректоцеле). При вправлении кашлевая проба отрицательная. Трудно что-либо сделать без использования синтетической сетки. Пациентка интеллигентная, деликатная, милая женщина. В разговоре обсудили возможные осложнения и особенности течения послеоперационного периода. Остановились на варианте выполнения операции передний Элевейт (Elevate anterior).

Операция.

Передний Элевейт (Elevate anterior). Леваторопластика. Задняя кольпорафия.

Под спинальной анестезией разрез на передней стенке влагалища от уровня шейки мочевого пузыря до шейки матки. Пациентка попросила комментировать все этапы операции. Это всегда очень приятно когда человек искренне интересуется и пытается понять хотя бы суть вмешательства. В мочевой пузырь установлен катетер. Выделен мочевой пузырь. Сформированы пространства для расположения синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior). С помощью специальных инструментов, входящих в хирургический набор передние фиксирующие элементы имплантированы в толщу внутренних запирательных мышц спереди и в крестцово-остистые связки сзади. Сетка фиксирована рассасывающимися швами рядом с мочеиспускательным каналом и не рассасывающимися швами к шейке матки. После создания необходимого натяжения и фиксации достигнуто очень хорошее анатомическое положение шейки матки и передней стенки влагалища. Следующий этап операции — это коррекция заднего отдела влагалища. Вертикальный разрез по задней стенки от шейки матки до входа во влагалище. Выделена прямая кишка. Выраженное опущение (ректоцеле). Выполнена пластика ректоцеле путем наложения кисетного шва. Выделены мышцы-леваторы и сшиты между собой. Избыток стенки влагалища отсечен. Разрез ушит непрерывным швом.

Установлен тампон. Все прошло очень гладко и показательно, Может за счет комментариев? Утром удалим тампон, после капельницы удалим катетер. Понаблюдаем. Причин для скорейшей выписки нет.

More

Пластика тазового отдела мочеточника слева по методике Демеля

2015.05.21.(4)

65 лет

Жалоба:

выделение мочи из влагалища

В феврале 2015 в одной из больниц Подмосковья перенесла брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Это операция выполняется при злокачественных новообразованиях прямой кишки и заключается в удалении последней и выведении на переднюю брюшную стенку толстой кишки (колостома). Тяжелая операция как для хирургов так и для больной. Сразу же после операции появилось выделение мочи из влагалища. Установлен катетер в мочевой пузырь, однако желаемого результата эта манипуляция не принесла. Была выписана домой. В дальнейшем, связались со мной, было решено выполнить компьютерную томографию. По результатам диагностирован мочеточниково-влагалищный свищ. После соблюдения необходимых сроков для выполнения реконструктивно-пластической операции, а также получением всех документов пациентка наконец-то легла к нам в отделение.

Обследование.

Данные компьютерной томографии четко свидетельствуют о проблеме в зоне тазового отдела левого мочеточника. Да и вся история заболевания характерна для интраоперационной травмы мочеточника с последующим формированием мочеточниково-влагалищного свища. Тем не менее мы посчитали нужным выполнить цистоскопию (осмотр мочевого пузыря) и катетеризацию левого мочеточника. Без наркоза эта процедура не удалась. Пациентка очень эмоциональная да и просто запуганная женщина. Зачем ей нужны лишние переживания? Решили всё сделать под обезболиванием и в случае подтверждения отсутствия проходимости мочеточника сразу выполнить необходимую операцию.

Операция.

Цистоскопия. Уретероскопия. Пластика тазового (дистального) отдела мочеточникаслева по методике Демеля.

Под сочетанной анестезией начали с цистоскопии (инструментальный осмотр мочевого пузыря). Деформированный мочевой пузырь с нормальной емкостью. Смущает только то, что левое устье мочеточника сокращается как здоровое. В вену ввели индигокармин. Выделения окрашенной мочи не получено. Согласовали свои дальнейшие действия с профессором Пушкарем Д.Ю. Нам было рекомендовано выполнить уретероскопию (инструментальный осмотр мочеточника). Приглашен соответствующий специалист. Инструмент удалось провести на 4-5 см. Только после всех этих двухчасовых манипуляций было принято решение необходимости полномасштабной реконструкции тазового отдела левого мочеточника. Вместе с доцентом Дьяковым В.В. иссекли старый послеоперационный рубец и с величайшими предосторожностями вошли в брюшную полость. Спаечный процесс умеренный. Сложно ориентироваться после предшествующей операции, да еще и колостома тоже ограничивает движения. Кишечник смещен вправо. Выделен мочеточник до места травмы и отсечен. Очень опасная зона, из-за опасности развития кровотечения. Кровотечение было незначительным, однако потребовалось и использование специальных инструментов и материалов. Дефект мочеточника составляет не менее 5 см. Сформирован косой лоскут из мочевого пузыря. По методике Демеля. Эта методика позволяет восстанавливать более протяженные дефекты, чем методика Боари. Мочеточник пересажен в мочевой пузырь. Сформировано устье. Введен специальный катетер-стент. Целостность мочевого пузыря восстановлена двухрядным швом. Ушита брюшина в зоне нового соединения мочеточника с мочевым пузырем. Установлен страховой дренаж в брюшную полость. Рана послойно ушита.

Сложная получилась операцию, однако есть твердая уверенность, что удалось избавить и без того уже несчастную женщину от неприятных симптомов мочеполового свища. Будем наблюдать в течение 10-12 дней в больнице, пока не удалим катетер. Потом отпустим домой на месяц. Потом удалим стент и станет понятно насколько был эффективен наш труд.

More

Транспозиция дистального отдела уретры под эндотрахеальным наркозом

2015.05.21.(3)

27 лет

Жалоба:

учащенное, болезненное мочеиспускание, возникающее после полового акта

Больной себя считает с момента начала половой жизни. Неоднократные курсы приема антибактериальных препаратов с временным эффектом. Несмотря на юный возраст пациентка очень глубоко погрузилась в состояние постоянного ожидания различных расстройств. Сложно ей будет в послеоперационном периоде с реабилитацией. После тщательного изучения проблемы посткоитального цистита обратилась за помощью к нам.

Обследование.

Проба Хиршхорна положительная. Наружное отверстие мочеиспускательного канала расположено очень низко. Мы неоднократно беседовали о характере планируемой операции, течении послеоперационного периода, возможном лечении и эффективности выбранной методики. Пациентка выбрала вариант оперативного лечения.

Операция.

Транспозиция дистального отдела уретры.

Под эндотрахеальным наркозом конечная (дистальная) часть мочеиспускательного канала выделена из окружающих тканей. Сформировано ложе для последующего перемещения под клитор. Наружное отверстие фиксировано узловыми швами. Дополнительно были рассечены боковые своды для устранения излишнего натяжения. Частично иссечены остатки девственной плевы по верхней полуокружности. Тщательное восстановление целостности слизистой влагалища.

Установлен катетер в мочевой пузырь и маленький тампон во влагалище. Завтра посмотрим на самочувствие больной. Можно будет отпустить домой с катетером на 4-5 дней или будем в течение этого же срока наблюдать в условиях урологического отделения.

P.S. Каждый раз ловлю себя на мысли о том, что люди, пытающиеся усовершенствовать эту операцию думают прежде всего об удовлетворении собственных амбиций и забывают о самой больной. Даже в диссертации о якобы более безопасной методике, защищенной в одном из очень уважаемых заведений, автору было лень даже исправить текст, украденный из моей диссертации, посвященной данной проблеме (транспозиция дистального отдела уретры в оперативном лечении и сексуальной реабилитации женщин, страдающих хроническим уретритом). С этим приходится сталкиваться повсеместно! На всевозможных конференциях, докладах, заседаниях. Этим «специалистам» абсолютно безразлично, что благодаря их невежеству хорошая методика обретает плохую славу.

More

Применение операции Монарк

2015.05.21.(2)

47 лет

Жалоба:

недержание мочи при чихании и смехе

Более 10 лет страдает от этого состояния. Сложно сказать о причинах столь позднего обращения. Многофакторный процесс. В первую очередь отсутствие достоверной информации у специалистов первичного звена, т.е. именно тех врачей к кому обращаются подобные больные со своими жалобы. На мой вопрос о том, почему же так поздно обратились ко мне чаще всего встречающийся ответ – врач в поликлиники сказал, что недержание мочи это естественный возрастной процесс, что операции очень сложные и результаты очень плохие, что это очень дорого и т.п. Такое впечатление, что все делается для того, чтобы отговорить женщин от обращения в стационары и дать им шанс снова почувствовать себя привлекательной, незакомплексованной да и просто счастливой!

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Также имеется незначительное опущение стенок влагалища. Анатомическое строение непростое для проведение петли, однако это, скажем так, технические особенности, связанные с технологией выполнения подобных вмешательств. В данной ситуации для меня будет более предпочтительна методика проведения синтетической петли «снаружи-внутрь» (outside-inside). Однако это не значит, что другие петли не будут работать.

Операция.

Свободная синтетическая петля Монарк (Monarc).

Под спинальной анестезией сделаны два прокола кожи в пахово-бедренной складке справа и слева. Установлен катетер в мочевой пузырь. В проекции среднего отдела мочеиспускательного канала на передней стенке влагалища выполнен небольшой разрез слизистой. Сформированы каналы для последующего проведения синтетической петли Монарк (Monarc). По методике «снаружи-внутрь» (outside-inside) игла-проводник под контролем пальца выведена в разрез на передней стенке влагалища. Были небольшие трудности, связанные с особенностями анатомического строения боковых сводов влагалища. Присоединена синтетическая петля Монарк (Monarc) и выведена наружу. Петля подтянута. Удалены пластиковые чехлы. Целостность влагалища восстановлена. Избытки петли отсечены.

Установлен тампон. Завтра отпустим домой.

More