Archive for Апрель 2015

Использование петли Монарк

 2015.04.29 

54 года

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке; периодические повелительные позывы к мочеиспусканию; усиление позывов к мочеиспусканию при звуках льющейся воды.

Больна в течение длительного времени. Двое родов. Молодая активная женщина пришла за помощью.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Незначительное опущение стенок влагалища. Опять дилема. Либо назначаем препараты для лечения симптомов гиперактивности мочевого пузыря, либо операция с использованием свободной синтетической петли. Пациентка выбрала второй путь. Действительно, часто случается так, что после устранения симптомов стрессового недержания мочи признаки гиперактивности тоже уходят. Однако, это утверждение не имеет под собой доказательной базы и может использоваться только как клинический пример.

Операция.

Свободная синтетическая петля Монарк (Monarc).

Под спинальной анестезией разрез на передней стенке влагалища. Предварительно выполнен разрез кожи в пахово-бедренной складке между сухожилиями приводящих мышц бедра. Сформированы каналы для последующего проведения синтетической петли Монарк (Monarc) до уровня нисходящих ветвей лобковых костей. Игла-проводник по методике снаружи-внутрь выведена в разрез влагалища. Присоединена синтетическая петля и извлечена в обратном направлении. Учитывая наличие смешанной формы недержания мочи натяжение петли должно быть минимальным. Так и поступили. Избытки петли отсечены. Целостность влагалища восстановлена.

Тампон. Катетер в мочевой пузырь. Завтра удалим. В течение месяца после операции посмотрим на реакцию организма, а потом решим в отношении назначения специфического лечения.

More

Операция по методике свободная синтетическая петля Монарк

2015.04.28.(3)

62 года

Жалоба:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

Признаки стрессового недержания мочи появились после вторых родов. Крупный ребенок – 4500 г. Симпатичная женщина в отличной физической форме. Нашла в себе силы и решилась на операцию.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Незначительное опущение стенок влагалища не вызывающее характерных симптомов. Поэтому коррекция не требуется. Остановились на методике свободной синтетической петли.

Операция.

Свободная синтетическая петля Монарк (Monarc).

Под спинальной анестезией разрез в проекции средней части мочеиспускательного канала. Сформированы пространства для дальнейшего проведения синтетической петли. Через предварительно выполненные разрезы кожи в пахово-бедренных складках игла-проводник по методике снаружи-внутрь (outside-inside) выведена через разрез влагалища. Присоединена синтетическая петля Монарк (Monarc). Обратным движением игла-проводник извлечена. Аналогичное вмешательство с другой стороны. После создания необходимого натяжения удалены пластиковые чехлы. Избытки синтетической петли отсечены. Разрез на стенке влагалища ушит.

Установлен тампон. Катетер в мочевой пузырь. Завтра утром удалим и определимся со сроками выписки. Торопиться не будем.

More

Пластика пролапса гениталий

2015.04.28.(2)

52 год

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; дискомфорт во время половой жизни; недержание мочи при значительной физической нагрузке

Признаки опущения тазовых органов наша пациентка отметила еще после вторых родов. Все дети были крупные. Больше 4-х кг. Естественно роды сопровождались разрывами промежности с последующим ушиванием. Постепенно симптомы пролапса нарастали. Со временем появилось недержание мочи. Пациентка очень деловая, энергичная женщина. Познакомились мы еще очень давно. Однако на подобную операцию нужно «созреть». Вот и наступил такой момент.

Обследование.

Кашлевая проба слабо-положительная. Имеется значительное опущение передней стенки влагалища, опущение мочевого пузыря (цистоцеле). Шейка матки не опущена. Также определяется опущение задней стенки влагалища и прямой кишки (ректоцеле). Возраст, выраженность пролапса позволяет обойтись без использования синтетических материалов и лапароскопического пособия. Может возникнуть вопрос о возможности одновременной коррекции стрессовой формы недержания мочи. В своей практике я руководствуюсь исключительно желанием пациентки и никогда не навязываю свою точку зрения. В данном случае больная не готова к сочетанной операции.

Операция.

Пластика цистоцеле. Передняя кольпорафия. Пластика ректоцеле. Леваторопластика. Задняя кольпорафия.

Под спинальной анестезией разрез передней стенки влагалища. Выделен мочевой пузырь. Вворачивающимися швами в два ряда выполнена пластика цистоцеле может быть чуть выше, чем делается обычно. По типу операции Kelly. Для лучшего укрепления зоны шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала с целью профилактики возникновения недержания мочи. Иссечен образовавшийся избыток слизистой влагалища. Целостность восстановлена непрерывным швом. Установлен катетер в мочевой пузырь. Следующий этап это задняя пластика. Вертикальный разрез с иссечением старого рубца. Выделена прямая кишка. Ректоцеле не выражено. В большей степени есть опущение стенки влагалища. Тем не менее, выделена прямая кишка и мышцы-леваторы. После наложения нескольких швов на прямую кишку мышцы сшиты между собой. Избыток слизистой задней стенки влагалища иссечен. Разрез ушит. Установлен тампон.

Операция получилась не маленькая. Поэтому срок удаления катетера будет определен в зависимости от самочувствия. Посмотрим завтра.

More

Свободная синтетическая петля Аббрево

2015.04.28.(1)

47 лет

Жалоба:

недержание мочи при физической нагрузке, чихании.

Молодая, красивая женщина. Трое родов, что, вероятно, и привело к развитию недержания мочи при напряжении. Консервативное лечение успеха не принесло. Пациентка пришла с твердым желаниям избавиться от проблемы радикально.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Незначительное опущение стенок влагалища вследствие трех родов. Основная сложность заключается в выборе вида синтетической петли для конкретно взятой пациентки. К сожалению, не существует никаких рекомендаций и директив где было бы четко прописано какой пациентке и какая петля должна быть использована. Так и в этом случае. С профессором Пушкарем Д.Ю. очень долго и внимательно выполнялся осмотр. Анатомическое строение непростое. Решили использовать петли с минимальной длины. Либо это будет Офира (Ophira), либо ТВТ-Аббрево (TVT-Abbrevo). Когда пациентка будет под наркозом еще раз оценим анатомическое строение для окончательного выбора типа петли.

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-Аббрево (TVT-Abbrevo).

Под спинальной анестезией при осмотре становится понятно, что для данной больной предпочтительно использование петли ТВТ-Аббрево (TVT-Abbrevo). Не буду останавливаться на деталях почему был выбран именно данный тип петли. Абсолютное согласие с профессором Пушкарем Д.Ю. Небольшой разрез на передней стенке влагалища. Сформированы каналы для проведения синтетической петли ТВТ-Аббрево (TVT-Abbrevo). Игла-проводник по методике изнутри-кнаружи выведена через кожный разрез в пахово-бедренной складке. Очень скрупулезно подошли к регулированию степени натяжения. Удалены пластиковые чехлы и проленовые нити. Разрез влагалища ушит.

Тампон. Катетер в мочевой пузырь. Завтра удалим и после контроля остаточной мочи отпустим домой.

More

Коррекции недержания мочи с использованием мини-петли Офира

2015.04.27.(3)

69 лет

Жалоба:

недержание мочи при кашле, незначительной физической нагрузке

В январе 2014 года перенесла операцию передний Элевейт (Elevate anterior) в связи с выраженным пролапсом гениталий. Преимущественно передней стенки влагалища, цистоцеле и опущением шейки матки. До операции были симптомы недержания мочи. Мы обсуждали эту ситуацию и решили, что если в послеоперационном периоде будут сохраняться данные симптомы, то мы вернемся к разговору о выполнении петлевой операции. В большинстве случаев я стараюсь разделять эти две методики. Во-первых, у части больных симптомы недержания мочи уходят после коррекции пролапса, особенно с использованием синтетических сеток. Во-вторых, эффективность сочетанных операций чуть ниже. Наконец, в третьих, одновременная цена изделий. Спустя три месяца с соблюдением всех необходимых формальностей мы решились на выполнение коррекции недержания мочи с использованием мини-петли Офира. Пациентка активная, энергичная женщина с очаровательной дочкой, неустанно заботящейся о своей маме.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Эффект от предыдущей операции отличный. Шейка матки глубоко. Передняя стенка хорошо фиксирована. Есть небольшое уретроцеле, как раз в зоне будущего расположения петли. Все показания к операции. Есть определенный негативный настрой в отношении спинальной анестезии. Поэтому был выбран вариант местного обезболивания.

Операция.

Петля одного разреза Офира (Ophira) под местной анестезией.

После подготовки и предварительного обезболивания пациентка доставлена в операционную. Антисептическая обработка влагалища. С использованием игл различной длины выполнено обезболивание зоны операции. Небольшой разрез в проекции среднего отдела уретры. Ножницами сформированы каналы до уровня нисходящих ветвей лобковых костей. Синтетическая петля Офира (Ophira) присоединена к игле-проводнику. Фиксирующие элементы петли имплантированы в толщу внутренних запирательных мышц до необходимого натяжения. Во время проведения пациентка отметила болевые ощущения слева. Поэтому была дополнительная инъекция анестетика. Целостность влагалища восстановлена.

Учитывая характер анестезии необходимости в катетеризации мочевого пузыря нет. Также нет необходимости в тампона во влагалище. Осталось убедиться в отсутствии остаточной мочи и можно отпускать домой. 

More

Применение петли Монарк

2015.04.27.(2)

62 года

Жалоба:

недержание мочи при кашле, физической нагрузке

Болеет давно. Обследовалась в консультативном центре при большой московской больнице. Зачем-то выполнена цистография (рентгенологическое исследование, заключающееся в наполнение контрастным веществом мочевого пузыря). Сказали, что мочевой пузырь опущен ниже лонного сочленения на 1 см. Оперативного лечения не предлагалось. Зачем все это нужно было делать? Ответа нет. Проблема еще заключается в том, что у пациентки хронический трахеит (воспалительный процесс слизистой трахеи, что сопровождается постоянным кашлем). Обратилась за помощью. Приятная, интеллигентная женщина.

Обследование.

Кашлевая проба резко положительная. Незначительное опущение стенок влагалища, характерное для любой рожавшей женщины. В разговоре предупредил о 85-90% успехе. Это необходимая часть беседы, т.к. любая нечестность по отношению к пациентке рождает недоверие. Наша больная оказалась очень мнительная и теперь мысли только о том, что попадет в 15% возникновения рецидива. Бывает, что абсолютно нормальные люди зацикливаются в подобных ситуациях. Надо постараться разубедить её результатом нашей операции!

Операция.

Свободная синтетическая петля Монарк (Monarc).

Под спинальной анестезией предварительно сделаны небольшие проколы кожи в пахово-бедренных складках. Затем небольшой разрез по передней стенке влагалища. Сформированы каналы для последующего проведения синтетической петли Монарк (Monarc). По методике снаружи-внутрь (outside-inside) игла-проводник под контролем указательного пальца выведена в разрез влагалища. Присоединена синтетическая петля и извлечена кнаружи. Такая же манипуляция проделана с другой стороны. При подобных операциях я не использую различные способы проверки контроля натяжения. Однако, именно в этом случае, выполнена кашлевая проба перед извлечением пластиковых чехлов. На всякий случай… Избытки петли отсечены. Разрез влагалища ушит.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Все до завтра. Надеюсь, что все будет нормально и наша больная не попадет в злосчастные 15% рецидивных больных.

More

Реконструкции пролапса гениталий с использованием собственных тканей

2015.04.27.(1)

54 года

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; запоры; необходимость ручного пособия для осуществления акта дефекации.

Первые жалобы появились после тяжелых родов, сопровождавшимися разрывом промежности и последующим ушиванием. Наблюдалась у гинекологов. За последнее время симптомы значительно усилились. Обращалась еще год назад. Однако, как это часто бывает, семейные проблемы оттеснили заботу о собственном здоровье. Пришла снова. Очень приветливая, милая, молодая женщина.

Обследование.

Кашлевая проба отрицательная. Имеется значительное опущение передней стенки влагалища. Опущение мочевого пузыря (цистоцеле). Шейка матки находится на своем анатомическом месте. Также определяется опущение задней стенки влагалища, опущение прямой кишки (ректоцеле). Пациентка настроена на операцию. Учитывая нормальное положение шейки матки, возраст больной сразу исключается использование сетчатых протезов типа Элевейт (Elevate), а также сакровагинопексия. Поэтому речь можно вести только о влагалищной методике реконструкции с использованием собственных тканей. Очень важно донести до больной, что жалобы на нарушение дефекации после выполнения операции могут не уйти. Это связано с функциональными нарушениями прямой кишки.

More

Установка J-J стента

2015.04.24

63 года

Жалобы:

Слабость; выделение мочи из влагалища.

Очень давняя история. В 2002 диагностирован рак шейки матки в стадии 2Б. Проведена лучевая терапия в суммарной дозе 200 Гр. После чего началась череда осложнении. Лучевой цистит, камни мочевого пузыря. В 2013 открылся постлучевой пузырно-влагалищный свищ. В нашей клинике была выполнена фистулопластика трансвагинальным доступом (ушивание свища через влагалища). Через 3 недели возник рецидив (повторное возникновение) пузырно-влагалищного свища. После соблюдения необходимых сроков вновь операция по закрытию свища с использованием лоскута Марциуса. Методика при которой для полноценного закрытия используется мышечно-жировой лоскут из большой половой губы. Вновь рецидив спустя 3 дня. Все это время периодически возникали обострения хронического пиелонефрита. Пациентка смирилась с данным состоянием и причиной обращения в этот раз послужила постоянная слабость и повышенная утомляемость.

Обследование.

При выполнении анализов выявлены признаки хронической почечной недостаточности, что было подтверждено данными радиоизотопной нефросцинтиграфии. Причиной этого является продолжающий процесс постлучевого фиброза (замещения рубцовой ткани) тканей таза, что приводит к сдавлению конечных отделов мочеточников. При выполнении УЗИ выявлено значительное расширение полостной системы почек. Отсутствие паренхимы (функционирующего) слоя почки справа. В такой ситуации необходимо спасать лучше функционирующую почку, т.е. левую. А сделать это можно только обеспечив нормальный отток. Есть два пути. Первый и самый лучший это выполнить стентирование (установку специального внутреннего катетера) для восстановление пассажа мочи вне зависимости от сдавления. Второй, при невозможности первого, это установка дренажа (нефростомы) через кожу. Пациентка очень эмоциональная, ранимая женщина. Поэтому к решению о необходимости данной манипуляции мы шли очень долго и аккуратно.

Операция.

Установка J-J стента.

Стентирование верхних мочевых путей слева J-J стентом. Под спинальной анестезией попытка визуализации устьев встретила трудности из-за того, что жидкость вытекает через свищ и мочевой пузырь деформирован. Устье зияет да и вся слизистая характерна для постлучевых изменений. Через устье введена струна, однако при введении стента через 1 см выше устья встречено непреодолимое препятствие. Выполнено расширение (бужирование) данного участка после чего проведен стент. Стент со специальным покрытием, позволяющим находится в организме в течение 11 месяцев.

Надеюсь, что наша манипуляция с последующим специфическим лечением позволит восстановить функцию левой почки. Через 3-6 месяцев контроль. Также если появится настрой и желание у пациентки, то можно будет вернуться к разговору о попытке ушивания пузырно-влагалищного свища.

More

Перенос дистального отдела уретры

2015.04.23 .(3)

25 лет

Жалобы:

обострения цистита, возникающие после половой жизни

Больна с момента начала половой жизни. Если раньше цистит возникал исключительно после полового акта, то теперь и случается, что причиной обострения может быть переохлаждение или другие причины. Многократные курсы антибиотиков. Боязнь половой жизни. Все это заставило пациентку обратиться в нашу клинику.

Обследование.

Проба Хиршхорна положительная. Имеются также специфические особенности строения передней стенки влагалища в зоне дистального (конечного) отдела уретры. Пациентка настаивает на операции.

Операция.

Транспозиция дистального отдела.

Под спинальной анестезией сформировано ложе для последующего перемещения мочеиспускательного канала. Рассечены остатки девственной плевы. Выделен дистальный отдел уретры и перемещен под клитор. Фиксация с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала. Восстановлена целостность слизистой влагалища.

Катетер в мочевой пузырь, тампон. Аналогично вышеизложенному случаю, отпустим завтра, если будет желание у пациентки.

More

Операция по перемещению дистального отдела уретры

2015.04.23.(2)

28 лет

Жалоба:

учащенное, болезненное мочеиспускания, возникающее после полового акта

Больна с момента установления регулярности половой жизни. Неоднократные курсы приема различных антибактериальных препаратов с временным положительным эффектом. Постоянные визиты к урологам, гинекологом. Наконец, кто-то посоветовал обратиться к нам.

Обследование.

Положительная, именно проба Х-И-Р-Ш-Х-О-Р-Н-А, а не О’Доннела, как пишут различные специалисты, обучающиеся операциям исключительно по интернету. Данная проба описана R.C. Hirschhorn в 1966 году (J Urol. 1966 Nov;96(5):784-9.) Механизм инфицирования действительно был описан O’Donnell в 1959 году. Пациентка полностью ориентирована в своем заболевании и категорически настроена на оперативное лечение. Предупредил, что говорить о положительном результате можно в 65-70% случаев. Это цифра основана на результатах анализа 300 больных в течение 10 лет. Цифра в 98%, называемая урологами, мнящими себя специалистами по данной проблеме, вызывает исключительно жалость к обманутым пациенткам и полное отсутствие уважения к порядочности и научным способностями этих врачей.

Операция.

Транспозиция дистального отдела уретры.

Под спинальной анестезией после наложения зажимов рассечены уретро-гименальные спайки. Сформировано ложе для последующего перемещения мочеиспускательного канала. Ножницами выделена конечный (дистальный) отдел уретры и перемещен под клитор. Отдельными швами выполнена фиксация и восстановление слизистой влагалища.

Катетер в мочевой пузырь на 4-5 дней. Небольшой тампон во влагалище. Завтра удалим тампон. Посмотрим за самочувствием. Если все будет нормально и пациентка будет настаивать, то можно отпустить домой с катетером.

More