Archive for Март 2015

Мини-петля Офира под местной анестезией

2015.03.31.(3)

67 лет

Жалоба:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

В 1995 перенесла удаление матки в связи с выпадением. С 2006 года наблюдалась у гинеколога с диагнозом «опущение стенок влагалища» длительно использовался пессарий. В январе 2014 года перенесла операцию передний Элевейт (Elevate anterior). В послеоперационном периоде появились симптомы недержания мочи. Долго готовилась, не решалась обратиться.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Признаков пролапса нет. В разговоре с пациенткой остановились на варианте использования мини-петли под местной анестезией.

Операция.

Мини-петля Офира (Ophira) под местной анестезией.

Тщательное обезболивание. Разрез на передней стенке влагалища. Формирование парауретральных каналов до уровня нисходящей ветви лобковой кости. С использованием специальной иглы фиксирующие элементы синтетической петли Офира (Ophira) имплантированы во внутренние запирательные мышцы до необходимого натяжения. Целостность слизистой влагалища восстановлена узловыми швами из рассасывающегося материала.

Операция выполнялась под местной анестезией, поэтому тампон и катетер не устанавливались.

More

Пластика органов тазового дна с иссечением слизистой уретры

2015.03.31.(2)

72 года

Жалоба:

ощущение инородного тела во влагалище

Страдает пролапсом гениталий в течение длительного времени. За последний год симптомы значительно усилились. Дочь больной настояла на обращении за помощью.

Обследование.

При осмотре обращает на себя внимание пролапс слизистой мочеиспускательного канала. Такое состояние довольно часто встречается при опущении мочевого пузыря (цистоцеле). Больным приходится сильно тужиться во время мочеиспускания, что и приводит к выпадению слизистой уретры. Также у пациентки имеется цистоцеле значительных размеров и опущение шейки матки. Пациентка очень приятная, скромная женщина. Год назад перенесла инсульт, страдает гипертонической болезнью. Поэтому операция должна быть быстрая, эффективная и наименее агрессивная.

Операция.

Пластика цистоцеле. Передний Элевейт (Elevate anterior).

Резекция пролапса слизистой уретры.

Под спинальной анестезией разрез на передней стенке влагалища. При выполнении операции у данной пациентки я постарался использовать различные технические приемы, применяемые профессором Cosson. Начал с гидропрепаровки (введение стерильного раствора под слизистую влагалища для более легкого и не травматичного разделения тканей). Затем минимальное выделение мочевого пузыря. Однако цистоцеле значительных размеров. Выполнена пластика цистоцеле путем наложения вворачивающихся швов. Сформированы пространства для проведения синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior). Фиксирующие элементы имплантированы в толщу внутренних запирательных мышц и в крестцово-остистую связку. Сетка подтянута. Достигнута редукция пролапса. Учитывая выраженный пролапс слизистой уретры принято решение о выполнении иссечения. Пролабированная слизистая иссечена. Целостность мочеиспускательного канала восстановлена узловыми швами.

Установлен катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Катетер постоит чуть больше обычного, т.к. была манипуляция на уретре.

More

Мини-петля Офира

2015.03.31.(1)

47 лет

Жалоба:

недержание мочи при кашле смехе, физической нагрузке

Страдает недержанием мочи в течение длительного времени. Очень давно собиралась обратиться за помощью. Решилась на это во Франции. Перенесла операцию с использованием мини-петли, т.к. очень боится развития болевого симптома. В послеоперационном периоде симптомы недержания мочи возвратились. Обратилась за помощью к профессору Д.Ю. Пушкарю.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Признаков пролапса нет. Пациентка образованная, симпатичная, молодая женщина с четкой установкой избавиться от неприятной проблемы. Поэтому решение в пользу повторной операции.

Операция.

Мини-петля Офира (Ophira).

Под масочным наркозом сначала осмотр для определения места проведения новой синтетической петли. Похоже, что предыдущая петля расположена чуть ниже положенного места, ближе к шейке мочевого пузыря. Установлен катетер. Учитывая анатомическое строение данной зоны, а также пожелания больной, принято решение о имплантации петли Офира (Ophira). Разрез в проекции среднего отдела уретры. Старой петли в этой зоне нет. Сформированы каналы до уровня нисходящих ветвей лобковых костей. Фиксирующие элементы петли Офира (Ophira) имплантированы во внутренние запирательные мышцы до необходимого натяжения.

Тампон во влагалище. Завтра после удаления и необходимого контроля решим со сроками выписки.

More

Свободная синтетическая петля ТВТ-О

2015.03.30.(2)

60 лет

Жалоба:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

В феврале 2015 перенесла операцию по коррекции пролапса гениталий с использованием синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior). Пациентка попала в те 20% больных у которых после подобных операций возникает недержание мочи. Спустя три месяца симптомы сохранились и даже несколько усилились поэтому пациентка настаивает на операции.

Обследование.

Результат перенесенной операции очень хороший. Матка фиксирована, опущения стенок влагалища нет. Кашлевая проба положительная. Принципиального различия в типе петли для лечения подобного варианта недержания мочи нет. Остановились на наиболее популярном варианте – ТВТ-О (TVT-O).

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-О (TVT-O).

Под спинальной анестезией на передней стенке влагалища в зоне среднего отдела мочеиспускательного канала выполнен небольшой разрез. Сформированы каналы до уровня нисходящей ветви лобковой кости. По методике изнутри-кнаружи (inside-outside) игла-проводник с присоединенной петлей ТВТ-О (TVT-O) проведена из разреза влагалища на кожу в пахово-бедренной складке. После позиционирования и создания необходимого натяжения чехлы удалены. Избытки синтетической петли отсечены. Разрез влагалища ушит.

В мочевой пузырь установлен тампон. Катетер в мочевой пузырь. Завтра удалим все, ультразвуковой контроль остаточной мочи и если все будет нормально, то в ближайшее время отпустим домой.

More

Использование сетки передний Элевейт

2015.03.30.(1)

78 лет

Жалобы:

затрудненное мочеиспускание вялой струей; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; ощущение инородного тела во влагалище; повелительные (императивные) позывы к мочеиспусканию.

Страдает пролапсом гениталий в течение длительного времени. Двое родов. Дети были очень крупные 4300 г и 4600 г. В 1992 году перенесла открытую операцию по удалению матки из-за полного выпадения. В связи с выпадением культи влагалища в через 4 месяца выполнена передняя и задняя кольпорафия. Спустя два года жалобы вновь рецидивировали. Очень милая, интеллигентная женщина и такой же её муж. Долго не решались обратиться за помощью. Доктор, который был у меня на научно-практическом семинаре по лечению пролапса гениталий с использованием синтетической сетки Элевейт (Elevate) рекомендовал обратиться ко мне.

Обследование.

Рубцовые изменения стенок влагалища. Превалирующим компонентом пролапса является передняя стенка влагалища и мочевой пузырь (цистоцеле). Также имеется опущение культи влагалища. Все показания к использованию синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior). Поговорили все вместе включая мужа больной. Рассказал о возможных осложнениях и особенностях послеоперационного периода.

Операция.

Пластика цистоцеле. Передний элевейт (Elevate anerior).

Под спинальной анестезией начали с осмотра. Решение прежнее. Аккуратно выделили мочевой пузырь. Действовать приходится очень осторожно из-за множественных рубцов вследствие ранее перенесенных операций. Цистоцеле значительных размеров. Для уменьшения площади соприкосновения с сетчатым протезом выполнена пластика цистоцеле. Затем сформированы каналы для проведения фиксирующих элементов сетки передний Элевейт (Elevate anterior). С помощью специальных инструментов выполнена фиксация сетчатого протеза спереди в толще внутренних запирательных мышц и сзади в крестцово-остистую связку. Предварительно сетка была фиксирована за стенку влагалища и в зоне шейки мочевого пузыря. После создания необходимого натяжения удалось достигнуть хорошей репозиции пролапса. Разрез на передней стенке влагалища ушит.

Установлен тампон. Катетер в мочевой пузырь.Трудно сказать как будет протекать послеоперационный период. Повторная операция, обширная пластика цистоцеле, возраст больной. Радует, что операция прошла гладко и перенесла наша пациентка её хорошо. В любом случае торопиться не будем.

More

Семинар «Синтетические материалы компании Джонсон и Джонсон в хирургическом лечении недержания мочи и пролапса гениталий у женщин»

2015.03.27

Представители крупнейшей компании по производству медицинского оборудования и в частности различных синтетических протезов, использующихся в лечении недержания мочи и пролапса обратились с просьбой о проведении обучающего семинара для сотрудников. Задачей этого мероприятия было знакомство с медицинскими аспектами, техникой операции, возможными осложнениями операций где используется продукция данной компании. Подготовил презентацию где был дан краткий обзор всех хирургических наборов, присутствующих на отечественном рынке. Начал с пролапса гениталий. В настоящее время есть только одна официально продающаяся сетка – Gynemesh Soft. Это синтетическая сетка использующаяся при операциях, заключающихся в фиксации матки/шейки матки к крестцу (сакровагинопексии). По данным профессора Попова А.А. в России выполнено с 1998 года по 2014 года 1684 операции. В большинстве случаев использовался именно этот имплант.

Наиболее часто используется различные наборы для лечения стрессовой формы недержания мочи. Для проведения свободной синтетической петли позадилонным доступом – ТВТ (TVT) и более современная модификация ТВТ-Экзакт (TVT-Exact), для проведения свободной синтетической петли трансобтураторным доступом ТВТ-О (TVT-O) и более современная петля ТВТ-Аббрево (TVT-Abbrevo). Операций по коррекции стрессовой формы недержания мочи к 2012 году в России выполнено около 20000. Подробно остановился на технике операции. Аудитория попалась очень дотошная и требовательная поэтому приходилось останавливаться на каждом этапе с подробными комментариями. Также были звонки от региональных представителей. В финале мероприятия была демонстрация хирургической техники на специальном тренажере. Показал все этапы выполнения операций с использованием свободной синтетической петли трансобтураторным доступом (ТВТ-О (TVT-O), ТВТ-Аббрево (TVT-Abbrevo)) и позадилонным доступом (ТВТ, (TVT) и ТВТ-Экзакт (TVT-Exact)).

More

Расширение мочеиспускательного канала

2015.03.26.(2)

55 лет

Жалобы:

затрудненное мочеиспускание; необходимость натуживания для полного опорожнения мочевого пузыря

Указанные жалобы отмечает в течение длительного времени. В 2013 году в связи с выраженным пролапсом тазовых органов перенесла операцию передний Элевейт (Elevate anterior). После операции в течение полугода отмечала улучшение качества мочеиспускания, однако в дальнейшем снова появились проблемы. Когда пришла на консультацию, состояние было расценено как одно из нарушений функции мочевого пузыря. Назначено лечение заключающееся в приеме препаратов, улучшающих сократительную (эвакуаторную) функцию. Стало лучше на несколько месяцев. Потом снова жалобы вернулись.

Обследование.

В подобной ситуации необходимо исключить все причины, которые, даже теоретически, могут вызывать жалобы на затрудненное мочеиспускание. Лучше начать с самого простого – тщательного осмотра. Признаков опущения нет. Шейка матки находится на своем анатомическом месте. Наружное отверстие мочеиспускательного канала уменьшено в диаметре. При попытки определения размера (калибровки) становится очевидным, что имеется сужение (стеноз), т.к. исследование вызывает сильную боль решили повторную попытку выполнить под наркозом.

Операция.

Бужирование (расширение) мочеиспускательного канала.

Под спинальной анестезией через наружное отверстие мочеиспускательного канала введен специальный расширитель (буж). Затем последовательно введены расширители чуть большего диаметра, чем предыдущий до тех пор, пока просвет мочеиспускательного канала не приблизится к нормальному. Важно, что бы эта манипуляция не была излишне агрессивной. В нашем случае удалось избежать всех неприятностей.

Установлен катетер на 3-4 дня. К сожалению, положительный эффект от подобной манипуляции удается сохранять только если периодически проводить бужирование мочеиспускательного канала амбулаторно.

More

Пластика тазового дна с использованием собственных тканей

2015.03.26.(1)

56 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; дискомфорт во время половой жизни; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; затрудненное мочеиспускание.

Впервые диагноз «опущение стенок влагалища» был установлен почти сразу после вторых родов, около 30 лет назад. В дальнейшем жалобы постепенно прогрессировали и значительно усилились после наступления менопаузы. Начались и проблемы в сексуальной жизни. Обратилась к нам.

Обследование.

Осмотр выявил опущение передней стенки влагалища, опущение мочевого пузыря (цистоцеле) , опущение матки, опущение задней стенки влагалища. Пациентка очень приятная, моложавая женщина и хочет избавиться от всех проблем. Есть все показания к использованию синтетической сетки передний Элевейт (elevate anterior), однако учитывая активную сексуальную жизнь я все же решил воздержаться от сетчатого протеза. Остановились на выполнении пластики тазового дна с использованием собственных тканей. В случает необходимости будет выполнена фиксация матки к крестцово-остистым связкам.

Операция.

Пластика цистоцеле. Сакроспинальная фиксация. Передняя кольпорафия. Леваторопластика. Задняя кольпорафия.

Под спинальной анестезией осмотр. Становится понятным, что превалирующим компонентом пролапса является опущение мочевого пузыря и опущение матки. Установлен катетер. Разрез на передней стенке влагалища. Выделен мочевой пузырь. Цистоцеле значительных размеров. С использованием вворачивающихся, двухрядных швов выполнена пластика цистоцеле. После чего выделена крестцово-остистая связка к которой подтянута, а затем фиксирована матка. С целью уменьшения объема влагалища выполнена леваторопластика. Выделены мышцы, поднимающие задний проход (леваторы) и сшиты между собой. Образовавшийся избыток слизистой влагалища иссечен.

Тампон. Завтра удалим. Если все будет нормально, то к понедельнику можно готовить пациентку к выписке.

More

Ушивание пузырно-влагалищного свища

2015.03.25 

41 год

Жалоба:

выделение мочи из влагалища

В октябре 2014 года перенесла операцию по удалению матки по поводу многоузловой миомы. Через 14 дней после операции появилось выделение мочи из влагалища. Был диагностирован пузырно-влагалищный свищ. Направлена на консультацию.

Обследование.

При осмотре в гинекологическом кресле в культе влагалища, слева от срединной линии открывается свищевое отверстие. При цистоскопии выше левого устья видно свищ. Естественно, что методом выбора в такой ситуации является выполнение операции по закрытию свища через влагалище. Разговор совместно с профессором Пушкарем Д.Ю. Вроде бы стандартная процедура, однако многие пациентки воспринимают это как нечто, не укладывающееся в привычные стереотипы. Это понятно, т.к. беседа с больными не самая сильная сторона большинства отечественных специалистов. Однако в нашей клинике полной информированности о предстоящей операции, возможных исходах, осложнениях предается очень важное значение.

Операция.

Фистулопластика трансвагинальным доступом (ушивание пузырно-влагалищного свища).

Под спинальной анестезией вначале нужно четко найти свищ. Не всегда бывает легко это сделать. Множественные рубцы, моча не выделяется. Наконец в левом боковом своде влагалища был обнаружен свищ. Катетер ввести в него невозможно. Опыт профессора Пушкаря Д.Ю. позволяет использовать различные приемы для более четкой визуализации и обеспечения адекватного закрытия фистулы. Так и было в этом случае. Пришлось рассечь слизистую влагалища. Только после этого стало понятно, что свищ имеет косое направление. Поэтому и невозможно было ввести катетер. Стенка мочевого пузыря отделена от стенки влагалища. Края свища иссечены. Дефект мочевого пузыря ушит двумя рядами швов. Влагалище ушито.

Катетер в мочевой пузырь на 7-10 дней.

More

Коррекция органов тазового дна

2015.03.24.(3)

69 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; дискомфорт во время половой жизни; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря

Симптомы пролапса беспокоят длительное время. Использовала пессарий. Однако за последнее время стало невозможным т.к. пессарий перестал удерживаться. Это происходит при далеко зашедших стадиях пролапса, особенно при значительном опущении мочевого пузыря. Впервые, мы познакомились с пациенткой еще в октябре 2014 года. В связи с выявленной гиперплазией эндометрия проводилось диагностическое выскабливание. Ответ стандартный, соответствующий возрасту. Потом был Новый год, семейные обстоятельства, грипп. Наконец-то дождались сегодняшнего дня, чтобы избавиться от многолетней проблемы.

Обследование.

Значительное опущение передней стенки влагалища, опущение мочевого пузыря (цистоцеле), опущение и удлинение (элонгация) шейки матки, опущение задней стенки влагалища и прямой кишки (ректоцеле). Гинеколог, у кого наблюдалась наша пациентка, категорически настаивает на удалении матки. Однако больная против. Пришлось звонить очень уважаемому специалисту, заведующей гинекологическим отделением одного из ведущих стационаров г. Москвы. Вердикт однозначный. Если пациентка настаивает на сохранении матки, то не надо удалять, т.к. медицинских показаний к этому нет. Очередной пример врачебной костности. Специалист амбулаторного звена делает заключения о необходимом объеме операции. Как обычно, без комментариев. Поговорили о предстоящей операции, течении послеоперационного периода, возможных осложнениях и сроках реабилитации. Пациентка очаровательная, умная женщина с непростой судьбой. Очень хочется оправдать её надежды!

Операция.

Резекция шейки матки. Пластика цистоцеле. Передний Элевейт (Elevate anterior). Пластика ректоцеле. Леваторопластика. Задняя кольпорафия.

Под спинальной анестезией еще раз осмотр. Пролапс 4 стадии. Циркулярный разрез вокруг шейки матки. Выделена удлиненная часть и отсечена. Специальными швами слизистая влагалища подшита к оставшейся части шейки матки. Затем вертикальный разрез по передней стенке влагалища. Выделен мочевой пузырь. Цистоцеле больших размеров. С целью уменьшения площади соприкосновения с синтетическим протезом необходимо выполнить пластику путем наложения вворачивающихся швов. Следующим этапом было формирование необходимых пространств для проведения синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior). Доступ оказался непростым. Пациентка страдает варикозной болезнью и поэтому очень большое количество расширенных вен готовых порваться в любую секунду. С помощью специальных игл-проводников входящих в набор фиксирующие элементы имплантированы в толщу внутренних запирательных мышц спереди в крестцово-остистую связку сзади. Сетка подтянута. Удалось хорошо сместить матку и мочевой пузырь. Разрез передней стенки влагалища ушит двухрядным швом. Катетер в мочевой пузырь. Похожий доступ со стороны задней стенки влагалища. Выделана прямая кишка. Ректоцеле, требующее выполнение пластики. Что и было сделано. С целью укрепления задней стенки влагалища предварительно выделенные мышцы-леваторы сшиты между собой. Избыток слизистой влагалища иссечен.

Установлен тампон во влагалище. Операция получилась серьезная. Завтрашний день покажет, как нам надо вести себя дальше. Если будет необходимость, то продолжим лечение до полной нормализации самочувствия.

More