Archive for Февраль 2015

Визит в клинику в Амстердаме

2015-02-26

Выдалась возможность посетить Hopital Jeanne de Flandre где работает знаменитый профессор Michel Cosson. Человек он поистине уникальный, являющийся одним из авторов синтетической сетки Пролифт (Prolift). В настоящее время является признанным экспертом по вопросам урогинекологии и в особенности в области влагалищных операций. Человек с более чем богатым опытом использования различных синтетических материалов для лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов. Очень приятный и скромный в общении.

Визит был построен таким образом, что было подобрано 3 больных, страдающих пролапсом гениталий. Выполнялась операция передний Элевейт (Elevate anterior) у двух больных и Элевейт передний и задний (Elevate anterior/posterior) у одной.

Исключительное отношение. Готовность ответить на любой вопрос. Лишний раз показать. Очень приятное впечатление.

Удалось многое увидеть. Те мелочи, на которые не обращаешь внимание или наоборот вопросы, на которые не мог найти ответы самостоятельно были тщательно разобраны. Отсутствие ультимативности в ответах, чем порой грешат наши специалисты. Исключительно собственный опыт и данные мировой литературы. Приятно, что многие вещи, такие как продолжительность госпитализации, время операции, величина кровопотери, уровень осложнений и т.п. абсолютно не отличаются от наших. Говоря о различиях, в первую очередь, запомнилось то, что около 15% операций передний Элевейт (Elevate anterior) выполняются одновременно с петлевой пластикой (ТВТ-О(TVT-O), Монарк (Monarc)) и примерно у 5% больных свободная синтетическая петля используются уже в позднем послеоперационном периоде. Это и был ответ на мой вопрос — почему же у нас 20% больных после операции отмечают симптомы недержания мочи.

Удалось обсудить многие нюансы, касающиеся хирургической техники, использования различных вариантов синтетических петель, в лечении недержания мочи. Визит оказался очень продуктивным и полезным.

More

Одновременная коррекция опущения гениталий и недержания мочи

2015-02-20-(3)

46 лет

Жалобы:

недержание мочи при физической нагрузке; дискомфорт во время половой жизни

Признаки недержания мочи отмечает около 2 лет, за последнее время стала обращать внимание и на периодический дискомфорт во влагалище, связанный и не только с половой жизнью. Пациентка симпатичная, молодая женщина в отличной физической форме. Недержание мочи всячески ограничивает повседневную жизнь больной. Поэтому и созрело решение обратиться за помощью.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Имеется опущение передней стенки влагалища, опущение мочевого пузыря (цистоцеле). Если бы у пациентки были бы только жалобы на недержание мочи, то можно было бы ограничиться только установкой синтетической петли. Еще раз поговорили и решили сделать все одновременно – коррекцию опущения и синтетическую петлю Офира (Ophira).

Операция.

Передняя кольпорафия. Пластика цистоцеле. Леваторопластика. Задняя кольпорафия. Операция Офира (Ophira).

Под спинальной анестезией разрез от шейки мочевого пузыря до шейки матки. Выделен мочевой пузырь. Вворачивающими швами выполнена пластика цистоцеле. Стенки влагалища частично иссечены. Разрез ушит. Второй этап — это имплантация синтетической мини-петли Офира (Ophira). Разрез в проекции среднего отдела уретры. Сформированы каналы для последующей имплантации петли. С помощью иглы-проводника петля Офира (Ophira) имплантирована в толщу запирательных мышц до необходимого натяжения. Разрез ушит. Катетер в мочевой пузырь. Третий этап. Разрез по задней стенке влагалища. Выделена прямая кишка и мышцы-леваторы. Несколькими узловыми швами разошедшиеся мышцы сшиты между собой. Слизистая влагалища частично иссечена. Целостность восстановлена.

Тампон. Операция получилась большая. Поэтому торопиться с выпиской мы не будем. То, что называется «по самочувствию».

More

Имплантация синтетической петли Монарк

2015-02-20-(2)

44 года

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке; периодически затрудненное мочеиспускание

Считает себя больной в течение последних 4-х лет. Эпизодически назначались различные препараты с временным эффектом. Пришла на консультацию, т.к. хочет себя ощущать полноценным человеком. Энергичная и решительно настроенная молодая женщина.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Есть незначительное опущение стенок влагалища. Смущают жалобы не совсем характерные для стрессовой формы недержания мочи. Для объективизации жалоб используются различные опросники. В любом случае пациентка хочется избавиться именно от симптомов, связанных с потерей мочи при физической нагрузке. Дальнейшее обследование подтвердило наличие стрессовой формы недержания мочи. Естественно обговорили возможные варианты течения послеоперационного периода.

Операция.

Свободная синтетическая петля Монарк (Monarc).

Под спинальной анестезией сделаны проколы с каждой стороны в паховой складке, между сухожилиями приводящих мышц бедра. Затем небольшой разрез в проекции среднего отдела уретры. Сформированы каналы для последующей имплантации синтетической петли Монарк (Monark). По методике снаружи-внутрь (outside-inside) игла-проводник выведена в разрез влагалища. Присоединена синтетическая петля и выведена через кожный разрез. Аналогично выполнено с другой стороны. После чего петля Монарк (Monarc) подтянута до необходимого натяжения. Удалены чехлы. Разрез ушит.

Тампон во влагалище. Пациентка очень активная женщина и хочет сразу уйти домой. Медицинских показаний к пребыванию в стационаре нет. К сожалению, система государственного здравоохранения построена таким образом, что для администрации выгодно отпускать больную после операции на 3-4 день. Тем не менее интересы пациентки превыше всего. Если завтра все будет в порядке, то отпустим домой.

More

Резекция матки и передний Элевейт

2015-02-20-(1)

77 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; затрудненное мочеиспускание; необходимость ручного пособия для осуществления мочеиспускания

Все это уже в течение длительного времени. За последние полгода симптомы значительно усилились. Опять приходится сталкиваться с ситуацией когда пациентке отказывают в помощи вследствие возраста. Правдами и неправдами дошла до меня. Интеллигентная, образованная женщина, очень легкая и приятная в общении.

Обследование.

Выраженный пролапс передней стенки влагалища, цистоцеле, а также элонгация (удлинение) шейки матки. В меньшей степени имеется опущение задней стенки влагалища. В этой ситуации наиболее щадящим, с одной стороны, и наиболее надежным, с другой стороны, является использование синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior). Обсудили возможные осложнения, особенности послеоперационного периода и сроки наблюдения.

Операция.

Резекция шейки матки. Передний элевейт (Elevate anterior).

В мочевой пузырь установлен катетер. Под спинальной анестезией циркулярный разрез вокруг шейки матки. Выделена шейка матки и отсечена. С использованием специальных швов выполнена пластика. Линейный разрез от шейки мочевого пузыря до шейки матки. Отделен мочевой пузырь. Сформированы каналы для размещения синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior). Спереди до уровня нисходящих ветвей лобковых костей и сзади до уровня крестцово-остистой связки. Сетка фиксирована в толщу внутренних запирательных мышц и в крестцово-остистые связки в 1,5-2 см от седалищной ости. После создания необходимого натяжения достигнут хороший эффект. Стало очевидным, что выполнение задней пластики (задней кольпорафии) нецелесообразно, особенно с учетом отсутствия жалоб. На этом и остановились.

Тампон во влагалище. В зависимости от самочувствия больной определимся и сроками нахождения в больнице. День-два необходимо быть под наблюдением.

More

Использование мини-петли Офира под местной анестезией

2015-02-19-(2)

56 лет

Жалоба:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

В декабре месяце перенесла операцию передний Элевейт (Elevate anterior) по поводу выраженного опущения стенок влагалища, мочевого пузыря (цистоцеле). Спустя некоторое время появились жалобы на незначительную потерю мочи при очень сильном кашле. Постепенно симптомы недержания мочи усилились. Пациентка очень активная, симпатичная, энергичная и молодая женщина. Естественно решила избавиться от такой напасти. Состояние тканей, а также анатомический эффект операции передний Элевейт (Elevate anterior) позволяют использовать мини-петлю Офира (Ophira) под местной анестезией.

Операция.

Офира (Ophira) местная анестезия.

Разрез отступя около 1 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала. Сформированы каналы до уровня нисходящей ветви лобковой кости. С помощью иглы-проводника с присоединенной синтетической петлей Офира (Ophira) фиксирующие элементы петли имплантированы в толщу внутренних запирательных мышц. Достигнуто необходимое натяжение. Целостность слизистой влагалища восстановлена.

P.S. Следует заметить, что именно желание пациентки выполнить операцию без участия анестезиолога является одним из основополагающих аргументов в пользу выполнения операции Офира (Ophira). Пациентка была госпитализирована в день операции. После необходимой подготовки приступили к обезболиванию с обязательным соблюдением временного регламента. Для наилучшего обезболивающего эффекта важно выждать время между введением препарата и началом самой манипуляции. Не раз приходилось видеть, как коллеги сразу же после извлечения шприца с анестетиком сразу выполняют разрез. Естественно реакция больной соответствующая, т.к. обезболивающее действие еще даже теоретически не могло наступить. Однако, свои ошибки признавать никто не хочет, поэтому подобная ситуация выдается как не подходящая методика для выполнения под местной анестезией. А если это произносится устами специалиста, имеющим или имевшим авторитет, то многими коллегами это воспринимается как аксиома. В очередной раз убеждаюсь, что влагалищная хирургия в меньшей степени зависима от прогресса и высокотехнологичных решений, инноваций в конце концов. В большинстве случаев все зависит от рук хирурга и правильности выбранной методики.

More

Выполнение операции Офира под местной анестезией

2015-02-19-(1)

74 года

Жалоба:

недержание мочи при кашле смехе, незначительной физической нагрузке

Длительное время страдала пролапсом гениталий и недержанием мочи. Несколько лет назад была оперирована гинекологами по поводу цистоцеле. Выполнена передняя кольпорафия. Через месяц все вернулось. Когда обратилась повторно, сказали, что будут делать открытую операцию по фиксации матки, а может и удалят её. Немолодая женщина, страдающая ишемической болезнью сердца, гипертонией. Естественно, как и любой здравомыслящий человек отказалась от подобного варианта. Рецидивный (повторный) пролапс это одно из показаний для использования синтетической сетки. Так мы и поступили. Была выполнена операция передний Элевейт (Elevate anterior) и операция Монарк (Monarc). Однако ожидаемого эффекта в отношении недержания мочи не получили. Подождали 2 месяца и решили исправить ситуацию.

Обследование.

Отдаленные результаты операции Элевейт (Elevate) внушают уверенность в обоснованности этой методики. Данных за повторный пролапс нет. Кашлевая проба резко положительная. С учетом всех особенностей нашей пациентки решили остановиться на выполнении операции Офира (Ophira).

Операция.

Офира (Ophira) под местной анестезией.

После предварительной подготовки, начатой еще накануне вечером, в условиях операционной выполнена тщательная анестезия зоны операции. Небольшой вертикальный разрез в проекции среднего отдела мочеиспускательного канала. Ножницами сформированы каналы для размещения синтетической петли Офира (Ophira). Вскрыт стерильный набор, состоящий из самой петли и специальной иглы-проводника. Все это продемонстрировано больной. Фиксирующие части петли размещены в толще внутренних запирательных мышц до необходимого натяжения. 2 шва на разрез слизистой влагалища.

Необходимости в установке тампона и катетера нет. Если бы не административные проволочки, то больная через 4 часа может идти домой.

More

Удаление со вскрытием парауретральной кисты

2015-02-18-(2)

28 лет

Жалобы:

наличие округлого образования в области наружного отверстия мочеиспускательного канала; периодическое повышение температуры и боль во влагалище

Указанные жалобы в течение последнего полугода. Обратилась в медицинский центр когда появились вышеуказанные жалобы. Было диагностировано воспаление парауретральной кисты. Выполнена пункция (прокол) с уверениями, что подобного больше не повторится. Однако на протяжении полугода раз в месяц возникали подобные эпизоды. Впервые обратилась к нам когда произошло очередное воспаление. После самостоятельного вскрытия кисты и назначения антибактериальных препаратов признаки воспаления. Дождались когда киста вновь наполнилась, но еще не воспалилась.

Обследование.

По правой полуокружности наружного отверстия мочеиспускательного канала определяется округлое, эластичное образование диаметром около 1 см. Подтвердили наличие парауретральной кисты данными магнитно-резонансной томографии. Естественно полная информация о планируемой операции и возможных осложнениях.

Операция.

Удаление (экстирпация) парауретральной кисты.

Под спинальной анестезией небольшой разрез над кистой. Трудность заключалось в том, что киста недостаточно наполнена и отличить стенку кисты от окружающих тканей в такой ситуации довольно затруднительно. Главное не травмировать мочеиспускательный канал. Все обошлось. Для большей уверенности в правильности выполнения пришлось вскрыть парауретральную кисту и убедиться в том что удалили её полностью. Важный момент, т.к. порой приходится сталкиваться с рецидивным образованием кист влагалища. Чаще всего причиной является неполное удаление, реже образование новой кисты. Ложе ушито 2 рядами швов. Слизистая влагалища восстановлена.

Катетер в мочевой пузырь до завтра.

More

Синтетическая мини-петля Офира под местной анестезией

2015-02-18-(1)

69 лет

Жалоба:

недержание мочи при незначительной физической нагрузке.

В ноябре месяце перенесла пластику тазового дна с использованием синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior). Симптомы пролапса ушли, однако появились признаки недержания мочи при напряжении. Пациентка интеллигентная, красивая, активная женщина которая не желает жить с подобной проблемой. В таком случае я стараюсь найти возможность сделать операцию по коррекции недержания мочи в рамках обучающих семинаров, т.е. тогда, когда пациентке не приходится покупать петлю за свои средства. Так как уже один раз пришлось приобретать хирургический набор. Однако в складывающейся экономической ситуации проведение подобных семинаров оказывается под большим вопросом. Однако наша больная приобрела петлю и решительно настроена на лечение.

Обследование.

Все признаки стрессового недержания мочи. Опущения стенок влагалища нет. Анатомическое строение в данной зоне позволяет выполнить операцию по коррекции недержания мочи с использованием мини-петли Офира (Ophira). До операции мы подробно обсудили возможные вариант синтетических петель. Из трех компаний производителей синтетических петель, присутствующих на отечественном рынке, остановили свой выбор именно на мини-петле Офира (Ophira), т.к. только эта операция позволяет полноценно воспользоваться местной анестезией. Именно этот аргумент сыграл решающую роль в выборе.

Операция.

Субуретральная пластика синтетической петлей Офира (Ophira).

Предварительная анестезия еще в палате. Как только пациентка оказалась в операционной мы продолжили подготовку. После антисептической обработки влагалища методическое обезболивание по ходу разреза. Выждали необходимое время. Небольшой разрез в проекции среднего отдела уретры. Аккуратное формирование каналов для последующего проведения петли Офира (Ophira). С использованием специальной иглы петля фиксирована во внутренних запирательных мышцах до необходимого натяжения.

Катетер, тампон при выполнении операции под местной анестезией ставить нет смысла. Пациентка переведена в палату и настаивает на выписке.

P.S. Уникальная операция. Абсолютно контролируемая и безопасная, однако требующая очень четкого следования методике.

More

Пересадка мочеточника в мочевой пузырь с использованием робота Da Vinci и ушиванием свища

2015-02-17

33 года

Жалоба:

выделение мочи из влагалища

История тянется с июля. Во время выполнения кесарева сечения был травмирован мочевой пузырь. Проводилось ушивание. Потом долго стоял катетер. Через 10 дней появилось выделение мочи из влагалища. Тогда мы и познакомились. При первичном осмотре была типичная картина пузырно-влагалищного свища. Договорились о возможной операции не ранее чем через 3 месяца. Однако обстоятельства сложились таким образом, что появилась возможность госпитализироваться только сейчас.

Обследование.

Две недели назад под наркозом был проведен очень тщательный осмотр. Вначале мы увидели пузырно-влагалищный свищ, однако ,в дальнейшем, стало очевидно, что в зону свища вовлечено правое устье, т.е. речь идет о комбинированном мочеточниково-пузырно-влагалищном свище. Выполнена экскреторная урография, неоднократные ультразвуковые исследования. Данных за расширение полостной системы почек нет. Уточнить характер травмы не представляется возможным, т.к. никто из авторов случившегося осложнения не посчитал нужным связаться с нами, а наши попытки не увенчались успехом. Столкнулись с дилеммой. Если предпринять попытку ушивания свища через влагалища, то, во-первых, в зону швов попадет мочеточник и возникнет обструкция (нарушение оттока мочи), что приведет к развитию острого воспалительного процесса и необходимости дренирования почки путем небольшой операции – нефростомии. Во-вторых, ушивание пузырно-влагалищного свища не приведет к прекращению выделения мочи из влагалища, т.к. останется мочеточниковый-влагалищный свищ. Неоднократные беседы с пациенткой и её родными. Решили пересадить мочеточник и ушить влагалищный свищ.

Операция.

Уретероцистоанастомоз (пересадка мочеточника в мочевой пузырь) с использованием робота Da Vinci. Фистулопластика (ушивание свища) трансвагинальным доступом (через влагалище).

Под комбинированным наркозом введены троакары в брюшную полость. Установлена роботическая система Da Vinci. Выделен правый мочеточник почти до места впадения в мочевой пузырь где и отсечен. Выполнен уретероцистоанастомоз (новое соустье мочеточника с мочевым пузырем). В брюшную полость введен специальный противоспаечный гель. Установлен катетер в мочевой пузырь. Затем пациентка переведена в положение для операций на влагалище. Визуализируется свищ в непосредственной близости от шейки матки. Острым путем разделены влагалище и мочевой пузырь. Стенки свища иссечены. Мочевой пузырь ушит двумя рядами швов. Восстановлена целостность стенки влагалища.

Длительная получилась операция. Спешить не будем. Катетер должен стоять не менее 7-10 дней. Как силы появятся, тогда и отпустим.

More

Под спинальной анестезией обширная пластика тазового дна

2015-02-16-(3)

66 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище, недержание мочи, периодические запоры.

Длительное время страдает опущением тазовых органов. За последний год жалобы значительно усилились. Обратилась за помощью.

Обследование.

Имеется значительная элонгация (удлинение) шейки матки. Опущение матки. Опущение прямой кишки (ректоцеле), опущение задней стенки влагалища. Кашлевая проба положительная. Все показания к пластике тазового дна с использованием синтетической сетки Элевейт (Elevate). Однако наша больная не может позволить себе приобрести этот хирургический набор. Поэтому решили обойтись использованием собственных тканей. Единственным исключением будет фиксация матки к крестцово-остистым связкам. К решению проблемы недержания мочи решили вернуться спустя 1-2 месяц после устранения пролапса.

Операция.

Резекция шейки матки. Пластика ректоцеле. Леваторопластика. Задняя кольпорафия.

Под спинальной анестезией становится очевидным, что основным компонентом пролапса является матка и задняя стенка. Первым этапом необходимо выполнить резекцию шейки матки. Циркулярный разрез отступя 1 см от маточного зева. Удлиненная часть матки выделена и отсечена. Сформирована шейка матки путем наложения специальных швов. Разрез по задней стенки влагалища. Выделена матки (со стороны задней стенки) с использованием синтетического не рассасывающегося материла матка фиксирована к предварительно выделенным крестцово-остистым связкам. Выделена прямая кишка. Выпячивающаяся часть ушита вворачивающимися швами. Для лучшего укрепления мышцы-леваторы сшиты между собой. Избытки слизистой задней стенки влагалища иссечены. Целостность восстановлена непрерывным швом.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон. Завтра удалим. При хорошем самочувствии отпустим домой послезавтра.

P.S. Все чаще приходится сталкиваться с ситуацией когда пациентка не может купить необходимый хирургический набор. Тем не менее, это не повод отказать ей в помощи. Поэтому придется вспоминать какие-то более старые методики, изыскивать возможность бесплатных вариантов, что позволит выйти из складывающейся ситуации без потерь в первую очередь для моих пациенток.

More