Archive for Январь 2015

2015.01.29 – Апробация докторской диссертации

2015-01-29

Наконец-то настал тот момент, когда я вплотную приблизился к защите своей докторской диссертации, посвященной хирургическому лечению недержания мочи. К этому я шел довольно долго и прежде всего из-за необходимости набраться опыта для того чтобы участвовать в исследовании наравне с другими признанными специалистами. Почти 4 года ушло на получение результатов, проведение необходимых исследований и, наконец, проведение очень подробного статистического анализа. Процедура апробации докторской диссертации заключается в докладе о проведенной работе. Выслушивании замечаний от трех рецензентов – докторов медицинских наук. Ответов на вопросы. Диссертация посвящена проблеме хирургического лечения недержания мочи, анализу российского опыта на основании результатов 24 стационаров РФ и определение прогностических факторов успеха и осложнений операций с использованием свободной синтетической петли. Все прошло хорошо. Были и замечания и вопросы, однако вердикт вынесен однозначный. Диссертация соответствует всем требованиям ВАК и может быть рекомендована к официальной защите.

More

Применение синтетической сетки передний Элевейт

2015-01-29

60 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; затруднённое мочеиспускание; необходимость принятия определенной позы для осуществления акта мочеиспускания

Больной себя считает в течение последних 5 лет. За последние 2 года прогрессирование симптоматики.

Обследование.

Кашлевая проба отрицательная. Признаков недержания мочи нет. Определяется опущение мочевого пузыря (цистоцеле), опущение передней стенки влагалища. Шейка матки опущена незначительно. Очень симпатичная женщина, абсолютно не выглядящая на свой возраст. Обсудили варианты пластики цистоцеле с использованием собственных тканей и применение синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior). Пациентка выбрала второй вариант. Конечно же обязательно предупредил о возможном развитии недержания мочи.

Операция.

Передний Элевейт (Elevate anterior).

Под спинальной анестезией еще раз обязательный осмотр. К нам приехали коллеги-урологи из Риги посмотреть на влагалищные операции. Поэтому делал чуть медленнее, т.к. приходилось объяснять каждый свой шаг. Установлен уретральный катетер. Аккуратно выделил мочевой пузырь, шейку матки. Сформировал каналы по направлению к нисходящей ветви лобковой кости спереди и к седалищной ости сзади. Выделил крестцово-остистую связку. С помощью специальных игл, входящих в набор передний Элевейт (Elevate anterior) синтетическая сетка фиксирована во внутренних запирательных мышцах и крестцово-остистых связках сзади. Фиксация швами за шейку матки. После создания необходимого натяжения мочевой пузырь, шейка матки значительно сместились от входа во влагалища. Можно сказать, достигли своего нормального анатомического места. Целостность стенки влагалища восстановлена двухрядным швом. Изменений задней стенки нет. Поэтому решили на этом закончить операцию. Все прошло хорошо.

Установлен тампон. Завтра удалим. Обязательный контроль мочеиспускания. Если все будет в порядке, то в ближайшее время отпустим домой.

More

Осмотр под наркозом комбинированного мочеточниково-пузырно-влагалищного свища

2015-01-28

36 лет

Жалоба:

выделение мочи из влагалища

В июле роды. В силу ряда причин выполняется кесарево сечение. Травма мочевого пузыря. Суета, попытки ушивания. Никакой информации пациентке и родственникам. После удаления катетера на 7 сутки выделение мочи из влагалища. Пришла еще летом на консультацию. С учетом сроков формирования свища договорились на осень, однако по семейным обстоятельствам смогла только сейчас.

Обследование.

Совместно с профессором Пушкарем Д.Ю. внимательный осмотр, при котором удалось увидеть свищевое отверстие во влагалище. Обязательно выполняется цистоскопия (инструментальный осмотр мочевого пузыря). Сразу становится видно, что пузырь был травмирован и беспорядочно ушит. Обращает на себя внимание выраженная деформация мочепузырного треугольника (треугольника Льето) и что самое неприятное – не видно правого устья. Это чревато тем, что если во время операции по ушиванию пузырно-влагалищного свища (фистулопластики трансвагинальным доступом) мочеточник попадет в зону швов, то возникнет пиелонефрит (воспаление почки) со всеми вытекающими последствиями. Решили под наркозом еще раз тщательно осмотреть. Если правое устье будет обнаружено, то поставим стент и ушьем свищ. Повторили ультразвуковое исследование – расширение чашечно-лоханочной системы нет. Тем не менее, выполнили экскреторную урографию — рентгенологическое исследование при котором можно увидеть различные изменения мочевой системы, в том числе признаки нарушения оттока мочи. Также ничего не обнаружено.

Операция.

Осмотр под наркозом.

Начали с цистоскопии, а точнее с хромоцистоскопии. Метод, при котором внутривенно вводится индигокармин, который спустя некоторое время начинает выделяться из устьев. Очень старый метод диагностики повреждения мочевых путей. Слева устье отчетливо видно. Выделение индигокармина отмечено на 5-6 минуте. Правое устье обнаружить не удалось. Скорее всего оно находится в зоне свища. Это и есть комбинированный мочеточниково-пузырно-влагалищный свищ. Хирургическое лечение будет заключаться в пересадке мочеточника в мочевой пузырь с использование хирургического робота Da Vinci и ушивание пузырно-влагалищного свища доступом через влагалище (фистулопластика трансвагинальным доступом). Сложный был разговор с пациенткой и её родственниками. Если все получится, то на следующей неделе сделаем.

P.S. История эта очередная страшилка. Не отпускает мысль, если это случилось в Москве в одном из лучших стационаров, то что же происходит за 100 км от МКАД и далее…

More

Реконструкция органов тазового дна в несколько этапов

2015-01-27-(2)

74 года

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; необходимость принятия вынужденного положения для мочеиспускания; дискомфорт во время половой жизни

Долгое время страдает пролапсом тазовых органов. В течение 10 лет носила пессарий! За последние 2 года отмечает значительное ухудшение состояния. Долго очень сомневалась, однако нашла в себе силы и пришла на консультацию. Скромная, интеллигентная женщина.

Обследование.

При осмотре значительное опущение тазовых органов. Шейка матки выходит за пределы влагалища. Передняя стенка и мочевой пузырь также опущены. Степень опущения задней стенки незначительная. Недержания мочи нет. 100% показания для использования синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anerior). Побеседовали. Обсудили за и против. Решили остановить на данном варианте.

Операция.

Резекция шейки матки. Передний Элевейт (Elevate anterior). Леваторопластика. Задняя кольпорафия

Под спинальной анестезией начали с подробного осмотра. Имеется элонгация (удлинение) шейки матки. Для лучшего результата решено выполнить резекцию (удаление части) шейки матки. Циркулярный разрез вокруг шейки. Слизистая влагалища, мочевой пузырь отсечены от шейки на протяжении 2,5-3 см. Удлиненная часть отсечена. Специальным швом слизистая влагалища фиксирована к оставшейся части шейки матки. Вертикальный разрез на передней стенке влагалища. Мочевой пузырь отделен. Сформированы каналы спереди и сзади. Специальной иглой фиксирующие части синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior) имплантированы в толщу внутренних запирательных мышц. Задние фиксирующие элементы размещены в крестцово-остистых связках с обеих сторон. Дополнительная фиксация сетки за шейку матки снизу и в зоне шейки мочевого пузыря. Сетка подтянута. Достигнуто очень хорошее восстановление анатомических взаимоотношений тазовых органов. Однако уж если следовать принципам перфекционизма, а главное принимать во внимание жалобы на дискомфорт во время половой жизни, то необходима коррекция задней стенки влагалища. Через небольшой разрез выделана прямая кишка и мышцы-леваторы. Два шва до сведения, разошедшихся мышечных пучков. Иссечение избытка слизистой влагалища. Восстановление целостности и небольшое уменьшение входа.

Катетер установлен в мочевой пузырь и тампон во влагалище. Операция прошла хорошо, однако не будем забывать о паспортном возрасте пациентки, несмотря на её внешний вид и боевой настрой. Только после контроля деятельности сердца, легких, а потом уже и мочеиспускания будем говорить о сроках выписки.

More

Разделение половых губ

2015-01-27-(1)

68 лет

Жалобы:

затрудненное мочеиспускание; зуд, боль в области влагалища

Долгое время страдает краурозом вульвы, с 1982 года. Очень неприятное заболевание. В зарубежной литературе это называется склеротический (атрофический) лихен или лихен склероз. Постепенное замещение рубцовой тканью зоны в области малых половых губ, клитора. Заболевание причина которого остается неизвестной. Возможна связано с дисгормональными нарушениями. Лечение состоит в использовании различных мазей для предотвращения спаечного процесса.

Обследование. К сожалению можно оценить только внешние проявления, т.к. любые манипуляции вызывают значительную боль. При осмотре малые половые губы отсутствуют. Наружное отверстие мочеиспускательного канала не визуализирует. Вход во влагалище не более 1-1,5 см.

Операция.

Разделение половых губ.

В операционную приглашен профессор Пушкарь Д.Ю. Под спинальной анестезией разделены половые губы на всем протяжении. Так как это первая подобная манипуляция у пациентки, то решили наблюдать пациентку. В случае повторного сращения будет решен вопрос о необходимости оперативного лечения в объеме пластики половых губ или подслизистом введении препаратов гиалуроновой кислоты. Завтра можно отпускать домой.

More

Обширная пластика органов тазового дна с иссечением избытка слизистой влагалища

2015-01-26

65 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание

Больной себя считает около 5 лет. Обращалась к гинекологам. Оперативного лечения не предлагалось. За последние полгода появились расстройства мочеиспускания. Интеллигентная, приятная очень спокойная женщина.

Обследование.

При осмотре имеется опущение передней стенки влагалища, опущение мочевого пузыря. Шейка матки при натуживании у входа во влагалище. Признаков недержания мочи нет. Небольшое опущение задней стенки влагалища. Учитывая степень опущения, наличие расстройств мочеиспускания предложил операцию с использованием синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior). Предупредил о возможных исходах и осложнениях. Пациентка выбрал данный метод лечения.

Операция.

Передний Элевейт. Леваторопластика. Задняя кольпорафия.

Под спинальной анестезией разрез на передней стенке влагалища. Мочевой пузырь выделен из окружающих тканей. Довольно значительная степень опущения. Для лучшего результата с одной стороны и для уменьшения площади соприкосновения с сеткой выполнена пластика цистоцеле путем наложения вворачивающихся швов. После чего сформированы каналы для последующего расположения сетки передний Элевейт (Elevate anterior) спереди до уровня внутренних запирательных мышц и сзади до уровня седалищной ости. Частично выделена крестцово-остистая связка. С помощью специальных инструментов, входящих в набор сетка имплантирована в толщу внутренних запирательных мышц и в крестцово-остистую связку. Также дополнительная фиксация за шейку матки. После создания необходимого натяжения достигнута хорошая репозиция пролапса. Целостность слизистой влагалища восстановлена двухрядным швом. Небольшой разрез по задней стенки влагалища. Выделены мышцы-леваторы (поднимающие задней проход). Мышцы сшиты между собой. Избыток слизистой влагалища иссечен. Целостность восстановлена непрерывным швом.

В мочевой пузырь установлен катетер, тампон во влагалище. Все прошло хорошо. Завтра, после удаления необходимо проконтролировать мочеиспускание, оценить общее самочувствие и если все будет хорошо через день можно отпускать домой.

More

Удаление кисты влагалища с последующей транспозицией дистального отдела уретры

2015-01-22

37 лет

Жалоба:

учащенное болезненное мочеиспускание, возникающее после полового акта

Считает себя больной с момента начала половой жизни. Постоянные курсы приема антибактериальных препаратов, бесконечная сдача анализов. Никакого эффекта. В настоящее время никакой половой жизни. Зыбкое равновесие. Семейное, душевное. Хочет ребенка. Изучила вопрос и решилась на оперативное лечение. Очень умная, приятная молодая женщина. Интеллигентный муж. Живут в столице одной из бывших союзных республик. Нашли меня и приехали на консультацию. Все обговорили и остановились на варианте оперативного лечения. Учитывая полное отсутствие понимания со стороны руководства больницы по отношению к больным без российской прописки решили оперироваться в коммерческой клинике. Это связано и с отношением к больным и с условиями пребывания и конечно же прозрачной ценовой политикой. Приятно когда тебе сразу говорят о полной стоимости лечения, а не пытаются разными способами уйти от ответа, с одной стороны, в силу незнания, а, с другой, вдруг можно побольше поставить окончательную сумму. Это непрофессионально да и просто нечестно по отношению к людям.

Обследование.

Наружное отверстие мочеиспускательного канала находится у входа во влагалище. Проба имитирующая введение полового члена (проба Хиршхорна) положительная. Анатомическое строение в этой зоне очень специфическое. Формат изложения данных заметок не позволяет полностью использовать профессиональные термины, поэтому обозначу особенности как весьма специфические.

Операция.

Удаление кисты влагалища. Транспозиция дистального отдела уретры.

Под спинальной анестезией еще раз осмотр. Как случайная находка обнаружена киста на задней стенке влагалища диаметром около 4 см. Благо спинальная анестезия допускает общение с пациенткой. Объяснил, что мы увидели. Пациентка сказала, что знает на счет кисты. Однако врачи гинекологи никогда не говорили о необходимости её удаления. Тем не менее пациентка попросили удалить кисту. Не хочется комментировать поведение своих коллег. Пусть это остается на их совести. Киста влагалища у молодой женщины может являться причиной очень многих расстройств. Если ты не умеешь выполнять такие операции, то не значит, что эта операция не ввыполнима. Затем вертикальный разрез от клитора по направлению к наружному отверстию уретры. Выделена конечная часть мочеиспускательного канала. Довольна сложный получился этап опять-таки из-за особенностей анатомического строения. Выделенный участок перемещен под клитор и фиксирован узловыми швами. Восстановлена целостность слизистой влагалища.

Установлен катетер в мочевой пузырь и тампон во влагалище. Завтра отпустим домой. Катетер должен находится не менее 4-5 дней. Хочется надеяться, что наша операция избавит нашу пациентку от страданий и позволит в дальнейшем реализовать все свои мечты.

P.S. Те редкие моменты когда приходится оперировать в этой клинике оставляют очень приятное впечатление. Прекрасные условия, доброжелательный профессиональный коллектив. А самое главное, не приходится краснеть перед больной за непонятные услуги при оплате, а также извиняться за общение с представителями администрации.

More

Обширная пластика пролапса гениталий

2015-01-21-(2)

69 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; затрудненное мочеиспускания; необходимость принимать определенную позу для осуществления акта мочеиспускания; периодическая необходимость ручного пособия для осуществления акта мочеиспускания

Больной считает себя в течение длительного времени. В 2004 году была удалена матка и один яичник. После этой операции стала отмечать постепенное опущение стенок влагалища. Примерно с 2010 полное выпадение культи влагалища, а затем появление жалоб, связанных с расстройством мочеиспускания. Все это время наблюдалась у гинеколога по месту жительства. Использовались различные пессарии, кольца, однако говорить о высоком качестве жизни в такой ситуации не приходится. Наконец, с помощью дочери обратились в нашу клинику.

Обследование.

При осмотре полное выпадение культи влагалища. При вправлении кашлевая проба положительная. Всегда более сложная ситуация когда отсутствует шейка или полностью матка. Это лишает очень важной точки фиксации. Учитывая характер и степень выпадения обойтись без синтетической сетки Элевейт (Elevate) крайне тяжело и самое главное эффект будет хуже. Объяснил суть операции, течение послеоперационного периода. Предупредил о возможном развитии недержания мочи.

Операция.

Передний Элевейт (Elevate anterior). Леваторопластика. Задняя кольпорафия.

Под спинальным наркозом крайне осторожно, т.к. после удаления матки очень часто нарушается нормальное взаимоотношение тазовых органов, что при неаккуратных и торопливых движениях может привести к травме. Установлен катетер. Выделен мочевой пузырь из окружающих тканей. Довольно значительная степень опущения. Чтобы уменьшить площадь удержания сетчатым протезом выполнена небольшая пластика цистоцеле. После чего сформированы каналы спереди до уровня нисходящих ветвей лобковых костей. Сзади также сформированы каналы до седалищной ости и выделена крестцово-остистая связка. С помощью специальных инструментов, входящих в набор передний Элевейт (Elevate anterior) синтетическая сетка имплантирована в толщу внутренних запирательных мышц спереди и в крестцово-остистую связку сзади. Сетка фиксирована к стенке влагалища и подтянута. Пролапс передней стенки влагалища устранен. Задняя стенка влагалища также неплохо оказалась подтянута, однако говорить о полном устранении все же нельзя. Решили выполнить леваторопластику и заднюю кольпорафию для достижения более стойкого эффекта. Разрез по задней стенке влагалища. Выделена прямая кишка. Несколько вворачивающихся швов для устранения ректоцеле. Несколько швов на мышцы поднимающие задний проход (леваторы). Слизистая влагалища иссечена и ушита.

Установлен тампон. Завтра удалим катетер, тампон. Операция получилась большая и поэтому торопиться не будем. В зависимости от характера течения послеоперационного периода определимся с выпиской.

More

Устранение недержания мочи с использованием петли Монарк

2015-01-21-(1)

61 год

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, при незначительной физической нагрузке и даже ходьбе; усиление позыва к мочеиспусканию при звуках льющейся воды

Болеет давно более 10 лет. Если раньше не придавала большого значения признакам недержания мочи, то за последние 3-4 года стала невозможной повседневная жизнь. Решилась обратиться за помощью.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Признаков опущения тазовых органов нет. Осенью обследовалась в ведомственной поликлинике. Выполнялось комбинированное уродинамическое исследование по результатам которого у больной имеется смешанная форма недержания мочи. Пациентка настроена на оперативное лечение. Остановились на выполнении операции с использованием синтетической петли Монарк (Monarc). Обговорили, что операция избавит от недержания мочи при напряжении, однако учащенное мочеиспускание, а также мочеиспускание в ночные часы и сильные позывы могут остаться. Это потребует приема специальных препаратов.

Операция.

Субуретральная пластика синтетической петлей Монарк (Monarc).

Под спинальной анестезией выполнен небольшой разрез на передней стенке влагалища в проекции средней части мочеиспускательного канала. Сформированы каналы для последующего проведения синтетической петли. Два небольших разреза на коже в паховой складке. Игла по методике снаружи-внутрь (outside-inside) проведена со стороны кожного разреза во влагалище. Присоединена синтетическая петля и выведена наружу. Также сделано с другой стороны. Петля Монарк (Monarc)подтянута до необходимой степени. Целостность слизистой влагалища восстановлена.

Катетер в мочевой пузырь. Завтра, после контроля мочеиспускания решим вопрос о сроках выписки.

More

Экстирпация парауретральной кисты

2015-01-20-(3)

59 лет

Жалобы:

наличие округлого образования в области наружного отверстия мочеиспускательного канала; выделения из влагалища

Больна больше 20 лет. Пациентка очень сложная. Находится на гемодиализе (искусственная почка) ожидает очередь на трансплантацию (пересадку) почки. За последние несколько месяцев отмечает увеличение в размерах парауретральной кисты и появление выделений. Естественно хочет избавиться от этого, т.к. любой предлог может отодвинуть сроки ожидания очереди на операцию. Сложность заключается в том, что процедура гемодиализа проводится 3 раза в неделю и при этом вводится гепарин (препарат значительно разжижающий кровь) это приводит к усилению общей кровоточивости. Что естественно вызовет трудности при выполнении операции, связанные с остановкой кровотечения.

Обследование.

При осмотре слева от наружного отверстия мочеиспускательного канала имеется округлое образование диаметром около 3-4 см. Рассказал о возможных исходах планируемой операции. Если будет выявлено сообщение с мочеиспускательным каналом, то потребуется пластика и увеличение сроков нахождения катетера в мочевом пузыре. Если все обойдется, то катетер можно и не ставить.

Операция.

Удаление (экстирпация парауретральной кисты).

Под общим наркозом сбоку от кисты выполнен разрез слизистой влагалища. Сразу стало понятно, что будет сложно, т.к. каждое движение ножницами вызывает кровоточивость. Поэтому потребовалось больше времени на выделение кисты из окружающих тканей за счет тщательного прижигания каждого сосуда. После иссечения кисты убедились в отсутствии сообщения с мочеиспускательным каналом. Ложе ушито 3 рядами швов. Восстановлена целостность слизистой влагалища.

Решили обойтись без катетера. Тампон во влагалище до завтра. Договорился на счет гемодиализа у нас. Если все будет в порядке, то завтра отпустим домой.

More