Archive for Декабрь 2014

Консультация по поводу посткоитального цистита и недержания мочи

2014-12-26

Решил немного отойти от принятого формата изложения, т.к. на прием пришла пациентка, которой была выполнена так называемая «ЭКСТРАВАГИНАЛЬНАЯ ТРАНСПОЗИЦИЯ УРЕТРЫ по Б.К. Комякову”. Эта уже третья пациентка за этот год, которая пришла с осложнением после этой операции. Возможно как и многие методики и эта работает только в руках автора? Не знаю. Как обычно, никакого долговременного наблюдения и честного сопоставления не проводилось. В результате очередные криворукие эскулапы калечат молодых женщин.

История простая. Пациентка с рецидивирующей мочевой инфекцией и отсутствием четкой связи с половой жизнью попадает на прием к урологу. Разыгрывается целое представление о невозможности дальнейшей жизни в связи с низким расположением мочеиспускательного канала. Единственный способ лечения это выполнение непонятной операции с непонятным названием ЭКСТРАВАГИНАЛЬНАЯ ТРАНСПОЗИЦИЯ УРЕТРЫ по Б.К. Комякову. Словарь иностранных слов так трактует слово экстра (от латинского extra сверх, вне), часть сложных слов, означающая: сверх, вне, дополнительно. Как можно перенести конечную часть мочеиспускательного канала вне или сверху влагалища? Опять не понятно. Главное, что обилие псевдонаучных и медицинских терминов завораживающе действует на пациентку и уговорить на операцию без четких медицинских показаний не составляет труда. Так оно и произошло. В послеоперационном периоде сформировался уретро-влагалищный свищ. Пациентка вновь пришла на прием. Выполнялась цистоскопия, влагалищный осмотр. Свищ был обнаружен. Следующий шаг и вовсе невозможно объяснить с точки зрения здравого смысла! Была выполнена резекция дистального отдела уретры от зоны свища до наружного отверстия уретры!!! Т.е. взяли и отсекли 1-1.5 см мочеиспускательного канала. Просто так! Люди! Ну если Вам лень прочитать руководство по акушерской и гинекологической урологии под редакцией Д.В. Кана, монографию О.Б. Лорана по реконструкции уретры у женщин, то просто подумайте!!! Как можно удалять живую ткань, тогда как при пластических операциях на мочеиспускательном канале важно сохранить каждый миллиметр! Дальнейшее развитие событие легко предсказуемо, зная роль длины уретры в механизме удержания мочи. Молодая женщина вынуждена отказываться от каких-либо физических упражнений, езды на велосипеде, а также половой жизни, т.к. всё вышеперечисленное вызывает у нее недержание мочи.

Обследование.

Выраженные рубцовые изменения передней стенки влагалища, а также под клитором. Наружное отверстие мочеиспускательного канала зияет и расположено на границе входа во влагалище. Анатомическая длина уретры при измерении специальным катетером составила 1,5-2 см.

Долгий и непростой разговор с пациенткой и её мужем без комментариев ранее выполненных операций.

К сожалению, единственный вариант, который можно предложить это реконструктивно-пластическая операция, направленная на увеличение длины мочеиспускательного канала.

More

Клиновидная резекция уретры под местной анестезией

2014-12-23-(4)

78 лет

Жалоба:

наличие полипа мочеиспускательного канала

Диагноз полип уретры установлен гинекологом по месту жительства. Пациентку ничего не беспокоит. Однако услышанное из уст доктора слово запало в сознание. Особенно когда уже в жизни было 2 онкологических заболевания и опыт общения с врачами-онкологами. После недолгих колебаний решила обратиться за помощью. Пациентка пожилая интеллигентная женщина. В беседе она постоянно говорит о своем супруге, а не о своих проблемах.

Обследование.

По нижней полуокружности наружного отверстия мочеиспускательного канала виден полип длиной до 5-6 мм распространяющийся вглубь. Можно воспользоваться электрохирургическими инструментами, можно использовать энергию лазера. Однако все эти способы обладают одним недостатком – нельзя получить материал. Иными словами, то что можно исследовать сжигается. В данном случае это просто невозможно. Пациентка пришла избавиться от полипа и получить подтверждение о доброкачественности этого образования. Даже если есть 100% уверенность, то мои слова без морфологического заключения ничего не стоят. Вот поэтому была выбрана классическая методика, описанная в Руководстве по урогинекологии под редакцией Д.В. Кана.

Операция.

Клиновидная резекция уретры.

Под местной анестезией основание полипа с захватом слизистой уретры прошита 3 лигатурами из рассасывающегося шовного материала. Полип иссечен. Лигатуры завязаны. Кровотечения нет.

Установлен катетер в мочевой пузырь. Материал отправлен на исследование. Завтра удалим катетер и отпустим домой.

More

Удаление матки и пластика ректоцеле

2014-12-23-(3)

57 лет 

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагилище; кровянистые выделения из влагалища.

Длительное время страдает пролапсом тазовых органов. В 2010 году перенесла операцию передний Пролифт (Prolift anterior). Примерно через год у пациентки развились симптомы стрессовой формы недержания мочи. В связи с чем выполнена субуретральная пластика синтетической петлей ТВТ-О (TVT-O). Жизнь наладилась. Милая, приятная женщина. За последний год появились жалобы на ощущение инородного тела во влагалище и кровянистые выделения. Обратилась к гинекологу по месту жительства. Диагностирована элонгация (удлинение) шейки матки. В качестве причины кровянистых выделений было сказано, что «это из мочевого пузыря». Несмотря на нормальный анализ мочи. Пришла ко мне. Наличие сертификата по гинекологии позволяет мне проводить полноценный гинекологический осмотр. Однако не надо быть гинекологом, чтобы увидеть шейку матки выходящую за пределы влагалища с эрозией на передней губе. Это и есть причина появления кровянистых выделений. Опять надо говорить о квалификации специалиста?

Обследование.

Передняя стенка влагалища хорошо фиксирована. Имеются рубцовые изменения вследствие ранее перенесенной операции. Шейка матки значительно удлинена, тело матки небольших размеров. Задняя стенка влагалища опущена незначительно. Кашлевая проба отрицательная. Решили ограничиться резекцией шейки матки.

Операция.

Влагалищная гистерэктомия. Леваторопластика. Задняя кольпорафия.

У больной искусственные тазобедренные суставы. В такой ситуации укладка на операционном столе имеет определенные трудности из-за ограничения подвижности. Под спинальной анестезией выполнен циркулярный разрез вокруг шейки матки. Острым путем шейка отделена от мочевого пузыря и окружающих тканей. При дальнейшем выделении понял, что после полноценной резекции от матки останется совсем небольшой фрагмент не имеющий значения как поддерживающая структура. Поэтому совместно с пациенткой мы приняли решение об удаление матки. Последовательно перевязаны маточные связки и сосуды. Матка удалена. Брюшная полость ушита. Связки соединены и сшиты между собой. Целостность влагалища восстановлена. Вертикальный разрез по задней стенке влагалища. Отделена прямая кишка. Ректоцеле средних размеров. Выполнена пластика ректоцеле путем наложения вворачивающихся швов. Уменьшение размеров ректоцеле облегчило выделение мышечных пучков леваторов (мышц, поднимающих задний проход). Мышцы сшиты между собой. Образовавшийся избыток слизистой влагалища отсечен. Разрез ушит.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Завтра удалим. Ультразвуковое исследование для исключение всевозможных осложнений, присущих данной операции. Если все будет нормально, то отпустим домой через день.

More

Использование синтетической петли Монарк

2014-12-23-(2)

54 года

Жалобы:

недержание мочи при кашле, физической нагрузке; учащенное мочеиспускание; повелительные позывы к мочеиспусканию

Симптомы недержанием мочи впервые отметила около 1,5 лет назад. После наступления менопаузы симптомы недержания усилились. Обратилась за помощью. Жизнерадостная, энергичная женщина. Обратил внимание что сегодня похожие пациентки с симптомами смешанной формы недержания мочи.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Опущение стенок влагалища незначительное. Выбор в пользу операции с использованием синтетической петли.

Операция.

Субуретральная пластика синтетической петлей Монарк (Monarc).

Под спинальной анестезией разрез на передней стенке влагалища. Сформированы парауретральные каналы для последующего проведения синтетической петли. Через предварительно сделанный кожный разрез в пахово-бедренной складке игла-проводник по методике «снаружи-внутрь» (outside-inside) проведена в разрез влагалища. Присоединена синтетическая петля Монарк (Monarc) и обратным движением выведена на кожу. Аналогичная манипуляция проведена с другой стороны. После чего петля подтянута. Чехлы извлечены. Избытки петли срезаны. Целостность влагалища восстановлена узловыми швами.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Завтра все удалим. После контроля мочеиспускания определимся со сроками выписки.

P.S. Пациентка довольно крупная женщина и это, вероятно, послужило причиной определенных трудностей при проведении иглы-проводника. Ведь не случайно набор для хирургического лечения недержания мочи Монарк (Monarc) во всем мире выпускается в трех размерах в зависимости от телосложения пациентки.

More

Субуретральная пластика синтетической петлей Монарк спинальная анестезия

2014-12-23-(1)

54 года

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, громкой речи; недержание мочи при физической нагрузке; периодические повелительные позывы к мочеиспусканию.

Пациентка страдает недержанием мочи довольно давно. Больше 4-х лет. Со слов внимательно следила за развитием хирургии недержания мочи. За последнее время симптомы усилились, что заставило обратиться за помощью. Выполнялось комплексное уродинамическое исследование, где был подтвержден диагноз стрессовой формы недержания мочи. В первую очередь очень хочется избавиться от симптомов недержания мочи при физической нагрузке.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Признаков опущения тазовых органов нет. Молодая женщина, которой очень хочется помочь избавиться от такой деликатной проблемы. Остановились на операции Монарк (Monarc). Естественно предупредил о том, что избавляем от стрессового недержания мочи. Если будут сохраняться признаки гиперактивности мочевого пузыря, то необходимо будет принимать специальный лекарственные препараты. Однако в большинстве случаев до этого не доходит, т.к. после устранения стрессового недержания симптомы гиперактивности со временем перестают беспокоить пациентку.

Операция.

Субуретральная пластика синтетической петлей Монарк (Monarc).

Под спинальной анестезией между сухожилиями приводящих мышц бедра в паховой складке сделаны два небольших разреза кожи длиной 3 мм. Затем через разрез на передней стенке влагалища в проекции среднего отдела уретра сформированы два парауретральных канала до уровня нисходящей ветви лобковой кости. Затем используя методику «снаружи-внутрь» (outside-inside) игла-проводник выведена в разрез влагалища. Присоединена синтетическая петля Монарк (Monarc) и выведена через кожный разрез с двух сторон. Сделал очень маленький разрез на стенке влагалища, что привело к затруднению при проведении иглы-проводника. Петля подтянута. Чехлы удалены. Избытки синтетической петли отсечены. Разрез слизистой влагалища ушит узловыми швами.

В мочевой пузырь установлен катетер. Тампон во влагалище. Завтра удалим. Контроль мочеиспускания. Если все будет нормально, то отпустим домой в ближайшее время.

More

Коррекция недержания мочи петлей Монарк по методике «снаружи-внутрь»

2014-12-22-(3)

57 лет

Жалоба:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

Больна в течение длительного времени. Наша пациентка была вынуждена ухаживать за своей тяжело больной мамой. Поэтому никак не могла обратиться за помощью.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Признаков пролапса тазовых органов нет. Предложил выполнить операцию Монарк (Monarc), учитывая многие факторы, присущие данной конкретной пациентке, а также с учетом соотношения цена/качество.

Операция.

Субуретральная пластика синтетической петлей Монарк (Monarc).

Под спинальной анестезией нанесены два небольших разреза кожи в пахово-бедренной складке между сухожилиями приводящих мышц бедра. Затем небольшой разрез на передней стенке влагалища в проекции среднего отдела мочеиспускательного канала. Сформированы каналы до уровня нисходящих ветвей лобковых костей с обеих сторон. По методике «снаружи-внутрь» (outside-inside) игла-проводник выведена в разрез влагалища. Присоединена синтетическая петля и извлечена через кожный разрез. Аналогично выполнено с другой стороны. Петля подтянута. Чехлы удалены. Разрез влагалища ушит. Избытки петли отсечены.

Установлен катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Удалим завтра. После контроля мочеиспускания решим вопрос о сроках выписки.

P.S. В своей практике довольно часто приходится сталкиваться с ситуацией когда пациентки вынуждены ухаживать за больными в домашних условиях. Наши несчастные женщины порой обречены на тяжкий и неблагодарный труд каким является уход за лежачим больным. Это могут быть и самые ближайшие родственники, а также соседи, друзья и т.п. В течение долгого времени приходится неоднократно поворачивать, перестилать, мыть, кормить, что естественно приводит к значительному повышению внутрибрюшного давления и при наличии предрасполагающих факторов развивается недержание мочи и/или пролапс тазовых органов.

More

Коррекции опущения гениталий с использованием сетки Передний Элевейт

2014-12-22-(2)

61 год

Жалобы:

учащенное мочеиспускание; постоянные циститы

Длительное время наблюдается гинекологом по поводу опущения стенок влагалища. За последний год отмечает усиление симптоматики, что и привело к нам.

Обследование.

Имеется опущение передней стенки влагалища, мочевого пузыря (цистоцеле). Шейка матки опущена незначительно как и задняя стенка. Пациентка очень милая, интеллигентная женщина. Поговорили. Причиной постоянной мочевой инфекции очень часто является опущение мочевого пузыря и как следствие из-за неполного опорожнения у пациентов ест остаточная моча. Наличие остаточной мочи это питательная среда для развития бактерий. Прежде чем говорить о целенаправленном лечении необходимо восстановление нормального анатомического положения мочевого пузыря, что приведет к устранению остаточной мочи. Решили остановиться на операции по коррекции опущения с использованием синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior). Учитывая незначительную степень опущения задней стенки, а также то, что пациентка не живет половой жизнью в настоящее время от пластики задней стенки воздержимся.

Операция.

Передний Элевейт (Elevate anterior).

Под спинальной анестезией разрез на передней стенке влагалища. Выделен мочевой пузырь. Определяется цистоцеле средних размеров. Сформированы каналы для последующей имплантации фиксирующих элементов синтетической сетки. С помощью специальных инструментов, входящих в набор сетчатый протез передний Элевейт (Elevate anterior) имплантирован во внутренние запирательные мышцы спереди и в толщу крестцово-остистой связки сзади. Дополнительная фиксация к шейке матки и парауретральным тканям. После того как сетка подтянута к точкам фиксации достигнута репозиция пролапса. Восстановлена целостность слизистой влагалища. Еще раз осмотр. Однако даже под наркозом степень опущения задней стенки при отсутствии жалоб больной не является показанием к оперативному лечению.

Установлен катетер в мочевой пузырь, тампон во влагалище. Завтра удалим и в зависимости от самочувствия больной решим вопрос о сроках выписки.

More

Вапоризация гуннеровского поражения мочевого пузыря

2014-12-22-(1)

76 лет

Жалобы:

боль над лоном усиливающаяся при наполнении мочевого пузыря и проходящая после мочеиспускания; учащенное, болезненное мочеиспускание.

Длительное время страдает интерстициальным циститом. В 2012 году выполнялась вапоризация гуннеровского поражения мочевого пузыря. В дальнейшем проходила лечение у Корсунской И.Л. Осенью 2014 усилилась боль над лоном. Выполнена цистоскопия, где удалось обнаружить участок гуннеровского поражения мочевого пузыря. В такой ситуации необходимо выполнение хирургического пособия, направленного на ликвидацию пораженного участка слизистой оболочки мочевого пузыря.

Операция.

Под спинальной анестезией выполнена цистоскопия. На левой боковой стенке имеется классическая картина гуннеровского поражения мочевого пузыря. С помощью специального электрода выявленная зона обработана. После чего выполнено гидробужирование до появления подслизистых кровоизлияний (петехий). Емкость мочевого пузыря составила 350-400 мл.

В мочевой пузырь установлен катетер до завтрашнего дня. После удаления пациентку можно отпускать домой.

More

Полное удаление парауретральной кисты

2014-12-18-(4)

35 лет

Жалобы:

наличие округлого образования в области наружного отверстия уретры; дискомфорт во влагалище.

Диагнозпарауретральная киста был установлен в 2012 году во время беременности. Естественно операция в такой ситуации невозможна. Спустя два года парауретральная киста увеличилась в размерах. Решила обратиться к врачу.

Обследование.

Типичная картина парауретральной кисты. Убедительных данных за сообщение с мочеиспускательным каналом нет. Хочется надеяться, что операция ограничится удалением кисты без пластики уретры. Однако в разговоре с пациенткой я естественно предупредил и о варианте при котором придется выполнить реконструкцию мочеиспускательного канала.

Операция.

Экстирпация (удаление) парауретральной кисты.

Под спинальной анестезией небольшой разрез сбоку от кисты ближе к стенке влагалища. Специальными ножницами киста выделена из окружающих тканей до выводного протока и отсечена. Важный момент — это полное удаление кисты, т.к. частичное удаление, что практикуется многими специалистами, приводит к рецидиву заболевания. Поэтому для меня важно не вскрыть кисту до полного выделения, чтобы не потерять границы и быть уверенным в полном удалении. Ложе удаленной кисты ушиты двухрядным швом. Целостность влагалища восстановлена узловыми швами.

Установлен катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Завтра удалим все и отпустим домой.

More

Выполнение операции с использованием синтетической петли Монарк

2014-12-18-(3)

67 лет

Жалоба:

недержание мочи при кашле смехе, физической нагрузке

Больной себя считает в течение последнего года. Правда есть сомнения в продолжительности данного состояния. У нашей пациентки было 2 родов. Вторые роды двойней. Множественные разрывы промежности. Поэтому навряд ли симптомы недержания мочи начали проявляться всего год назад. Такая ситуация встречается очень часто, т.к. больные очень часто не обращают внимание на начальные проявления. Лишь только когда это начинает приводить к значительному дискомфорту решаются на обращение к врачу.

Обследование.

Опущение стенок влагалища. Рубцы после разрывов. Кашлевая проба положительная. Пациентка настроена на оперативное лечение. Поговорили и объяснили все исходы и особенности операции. Пролапс пациентку не беспокоит, однако решили, что во время наркоза еще раз посмотрим.

Операция.

Субуретральная пластика синтетической петлей Монарк (Monarc).

Под спинальной анестезией вначале осмотр для оценки пролапса тазовых органов. Это важный момент, т.к. не всегда при предварительном осмотре больной на гинекологическом кресле можно правильно оценить степень опущения. Имеется незначительное опущение передней стенки влагалища и в меньшей степени задней стенки. Мы проинформировали пациентку о результатах осмотра и решили ограничиться выполнением антистрессовой операции с использованием свободной синтетической петли. Проколы кожи в пахово-бедренной складки между сухожилиями мышц бедра. Небольшой разрез над мочеиспускательным каналом в проекции его средней трети. Ножницами сформированы каналы до уровня нисходящих ветвей лобковых костей. По методике «снаружи-внутрь» (outside-inside) игла-проводник проведена в разрез влагалища. Присоединена синтетическая петля Монарк (Monarc) и выведена кнаружи. Контроль степени натяжения. Разрез влагалища ушит. Избытки петли отсечены.

Тампон во влагалище. Катетер в мочевой пузырь до завтрашнего дня. Потом по стандартному алгоритму. Контроль остаточной мочи. Если все будет в порядке, то отпустим домой в ближайшее время.

More