Archive for Ноябрь 2014

Специальным электродом вапоризация гуннеровского поражения мочевого пузыря и гидробужирование

2014-11-27-(3)

41 год

Жалобы:

учащенное (до 40 раз за сутки) мочеиспускание; боль над лоном, проходящая после мочеиспускания

Больная с 2008 года. Опять обычная и грустная история болезни пациентки с интерстициальным циститом. Наконец, в  2011 году был установлен диагноз. Каждые два месяца проводится эндовезикальный ионофорез с хорошим эффектом. Однако за последнее время значительно усилился болевой симптом. При контрольной цистоскопии выявлен участок гуннеровского поражения мочевого пузыря. Поговорили вместе с Ириной Львовной. Есть необходимость в оперативном лечении.

Операция.

Вапоризация гуннеровского поражения мочевого пузыря. Гидробужирование.

Под спинальной анестезией вначале осмотр мочевого пузыря. На левой боковой стенке классическая картина, измененной слизистой. При дальнейшем наполнении начинается кровотечение из этой зоны. Специальным электродом обработан весь пораженный участок. Затем мочевой пузырь максимально трижды наполнен до появления подслизистых кровоизлияний.

Установлен катетер в мочевой пузырь. Завтра удаляем катетер и в зависимости от самочувствия больной решим вопрос о сроках выписки.

P.S. Мне всегда очень жалко этих больных. Это тяжелое заболевание, протекающее с выраженными болями и часто приводящее к  инвалидности. Поэтому необходимо использовать весь спектр имеющихся методов лечения чтобы помочь этим женщинам.

More

Удаление кист влагалища

2014-11-27-(2)

70 лет

Жалобы:

наличие округлых образований во влагалище; дискомфорт, боль во время незначительной физической нагрузке

Кисты влагалища впервые были диагностированы еще 40 лет назад. Особенного беспокойства не вызывали. Оперативного лечения не предлагалось. Однако, в течение последнего года отмечено увеличение размеров и появление болей во влагалище. Обратилась за помощью.

Обследование.

При осмотре видно, что на передней стенке влагалища имеется киста размерами около 1,5 см, незначительно деформирующая наружное отверстие уретры, похожая киста на задней стенке, размерами около 2 см. Также аналогичная киста ближе к шейке матки. Пациентка пожилая женщина с множественными сопутствующими заболеваниями. Поговорили с дочкой. Вопросов было много, но решение принято в пользу операции.

Операция.

 Удаление (экстирпация) кист влагалища.

Под спинальной анестезией начали с самой сложной кисты, располагающейся рядом с мочеиспускательным каналом. Аккуратно отделять стенку влагалища от кисты было несколько затруднительно из-за того, что пациентка более 40 лет страдает этим заболеванием. Естественно за это время были эпизоды воспаления, травмы и т.п. Все это привело к очень плотному срастанию с окружающими тканями. Поэтому основная задача при таких операциях не повредить соседние структуры и в данном случае мочеиспускательный канал. Удалось избежать этого грозного осложнения. Киста полностью удалена. Ложе ушито 2 рядами швов. Восстановлена целостность слизистой влагалища. Теперь пришла очередь кисты, расположенной на задней стенке. Также неторопливо киста выделена и отсечена. Послойное ушивание ложа к кисты, восстановление целостности влагалища. Наконец и последняя киста, расположенная ближе к шейке матки. Сложность заключалась лишь в том, что киста находится глубоко во влагалище. Поэтому пришлось напрягаться ассистентам чтобы открыть мне операционное поле. Киста иссечена. Кровоточащие сосуды коагулированы. Слизистая влагалища ушита.

Катетер в мочевой пузырь только из-за того, что после спинальной анестезии больная не ощущает позыв и нельзя вставать. Тампон во влагалище. Все это до завтрашнего дня. При обычном течении послеоперационного течения можно отпускать домой через день.

More

Удаление парауретральной кисты спинальный наркоз

2014-11-27-(1)

26 лет

Жалобы:

ощущение округлого образования во влагалище; дискомфорт во время полового акта

Больна в течение года когда постепенно начали нарастать вышеуказанные жалобы. Обратилась к врачу по месту жительства. Была диагностирована парауретральная киста. Хорошо, что доктор оказался соображающим и не рискнул отправлять молодую женщину абы куда.

Обследование.

При осмотре сразу видно, что по нижней полуокружности наружного отверстия мочеиспускательного канала имеется парауретральная киста. Отчетливого сообщения с уретрой не видно. Путь только один. Полноценное удаление кисты, а не так, как приходится встречать случаи, когда доктор не владеющий методиками хирургического удаления кист прибегает к различным вариантам типа пункции, частичного иссечения и т.п. обрекая пациентку на страдания, только лишь не отпустить от себя. Отвлекся. Обязательный разговор перед операцией. Предупредил о том, что если во время операции обнаружится сообщение с мочеиспускательным каналом, то будет выполнена пластика. Страшного ничего нет, только катетер в мочевом пузыре простоит чуть дольше обычного.

Операция.

Удаление (экстирпация) парауретральной кисты.

Спинальная анестезия. Небольшой разрез слизистой влагалища сбоку от кисты. Крайне осторожными движениями, с минимальной амплитудой киста выделена из окружающих тканей. При ревизии сообщения с мочеиспускательным каналом не выявлено. Киста полностью отсечена. Ложе ушиты двумя рядами швов. Восстановлена целостность слизистой влагалища.

Катетер в мочевой пузырь. Небольшой тампон во влагалище. Завтра удалим катетер и отпустим домой.

More

Под спинальной анестезией обширная пластика органов тазового дна

2014-11-26-(2)

66 лет

Жалобы:

учащенное, затрудненное мочеиспускание; необходимость ручного пособия для осуществления акта мочеиспускания; ощущение инородного тела во влагалища; тяжесть внизу живота

Больна в течение длительного времени. Было трое родов. Неоднократные разрывы. Дискомфорт во влагалище отметила после последнего ребенка. Периодически обращалась к гинекологам. Диагностировался пролапс гениталий. За последнее время отмечен значительный прогресс заболевания. Обратилась за помощью.

Обследование.

Сказать что это большой пролапс значит ничего не сказать. Богато представлены все компоненты. Есть и элонгация (удлинение) шейки, опущение передней стенки с формированием цистоцеле, выраженное опущение задней стенки влагалища, опущение прямой кишки (ректоцеле), ощущается расхождение мышц-леваторов. Давно такого не видел. Если говорить научным языком, то согласно международной классификации POP-Q IV стадия. Кашлевая проба отрицательная. Приятная интеллигентная женщина. Подробный разговор, где я высказал все свои сомнения. Думал об удалении матки. Однако если пойти по такому сценарию, то придется фиксировать культю влагалища той же синтетической сеткой. Всегда помню, что одновременное выполнение удаления матки увеличивает риск возникновения эрозии до 20%. Выполнение лапароскопической сакровагинопексии с влагалищной коррекцией не устраивает пациентку. Да и влагалищный этап будет весь масштабный. В идеальном варианте надо выполнить передний и задний Элевейт (Elevate anterior & posterior), по необходимости пластику влагалища. Однако, финансовые обстоятельства не позволяют пациентке купить два набора. Решили использовать передний Элевейт (Elevate anterior), а в последующем поступить в зависимости от ситуации.

Операция.

Резекция шейки матки. Передний Элевейт (Elevate anterior). Сакроспинальная фиксация. Леваторопластика. Задняя кольпорафия. 

Под спинальной анестезией выполнен циркулярный разрез слизистой влагалища вокруг шейки матки. Окружающие ткани отделены. Повышенная кровоточивость. Каждый сосуд тщательно прижигается, т.к. операция предстоит масштабная и необходимо заранее заниматься профилактикой кровопотери. Шейка матки отсечена. Выполнена пластика. Вертикальный разрез от шейки мочевого пузыря до шейки матки. Выделен мочевой пузырь. Цистоцеле минимальное. Сформированы каналы до нисходящей ветви лобковой кости спереди и до седалищной ости сзади. Синтетическая сетка передний Элевейт (Elevate anterior) с использованием специальных игл фиксирована спереди в толще внутренних запирательных мышц и сзади в крестцово-остистую связку. При создании натяжения получена хорошая репозиция переднего компонента пролапса, однако задняя часть матки, стенка влагалища, прямая кишка оказались подтянуты незначительно. Вот здесь бы нам пригодился бы задний Элевейт (Elevate posterior)… Пришлось вспомнить о редко используемом методе сакроспинальной фиксации. Разрез задней стенки влагалища. Выделана прямая кишка и мышцы-леваторы. Ректоцеле значительных размеров. Выполнена пластика кишки. Выделена крестцово-остистая связка (сакроспинальная) прошита нерассасывающейся ниткой. Прошита шейка матки при завязании достигнута хорошая репозиция заднего компонента пролапса. Также сделано и с другой стороны. Следующим этапом сведение мышц-леваторов. Наложены швы, позволившие создать хорошую мышечную опору. Удален избыток влагалищной ткани. Выполнена пластика задней стенки влагалища с уменьшением его входа. Кровопотеря составила около 300 мл. Операция получилась нелегкая и весьма объемная.

Пациентка перенесла 2-х часовое вмешательство неплохо. Посмотрим как пройдут первые сутки. Будет слабость, болевые ощущения, то пару дней необходимо специальное лечение. Удалять катетер тоже торопиться не будем.

More

Прижигание гуннеровского поражения мочевого пузыря и выполнено гидробужирование

2014-11-26-(1)

65 лет

Жалобы:

учащенное, малообъемное мочеиспускание; боль над лоном, проходящую после мочеиспускания

Больной себя считает с 2012 года когда появились жалобы на частое, болезненное мочеиспускание. Обратилась к урологам. Дальше история, к сожалению, стандартная. Цистоскопия. Ничего не увидели, а даже и если увидели, то интерпретировать не смогли. Это мало увидеть. Нужно знать, что искать. Потом началось. Прием антибактериальных препаратов. Не помогает. Вновь и вновь без эффекта. Выполняется комплексное уродинамическое исследование. Диагностируется неизвестно что… Следующий шаг — это назначение препаратов для лечения расстройств мочеиспускания. Омник и везикар. Снова нет эффекта. Жалобы лишь прогрессируют. Наконец, больная попадает к Ирине Львовне Корсунской.

Делаем вместе цистоскопию. В проекции зоны наибольшей болезненности, куда указывает пациентка мы находим участок гуннеровского поражения. Емкость мочевого пузыря 150-200 мл. Вердикт однозначный. В пользу оперативного лечения.

Операция.

Вапоризация гуннеровского поражения мочевого пузыря. Гидробужирование.

Под спинальной анестезией выполняется цистоскопия. На правой боковой стенке участок гуннеровского поражения мочевого пузыря размерами до 7 мм. Специальным электродом (вапортродом) зона поражения обработана. Далее по стандартной методике выполнено гидробужирование. Емкость составила 400 мл. Примесь крови незначительная.

Катетер в мочевой пузырь. До завтрашнего утра. Если все нормально, то после удаления можно сразу отпускать домой.

More

Коррекция пролапса гениталий и недержания мочи

2014-11-25-(2)

35 лет

Жалобы:

недержание мочи в вертикальном положении; недержание мочи во время полового акта;  дискомфорт во влагалище; неприятные ощущения во время полового акта

Перенесла двое родов. Последние роды в 2010 году, сопровождавшиеся рассечением промежности. Через год постепенно стали появляться вышеуказанные жалобы. В связи с усилением симптоматики обратилась за помощью.

Обследование.

Кашлевая проба слабо-положительная. Обращает на себя внимание, что ткани легко растяжимы, бледные. Явные признаки нарушения синтеза коллагена. Только этим можно объяснить возникновение недержания мочи и пролапса в столь юном возрасте. Шейка матки гипертрофирована и незначительно опущена. Определяется значительное расхождение мышц-леваторов. Опущение задней стенки влагалища.

Сложная ситуация. Молодая женщина с явными нарушениями соединительной ткани. С одной стороны, лучше использовать синтетическую сетку. С другой стороны, молодая женщина с уже имеющейся сексуальной дисфункцией и думать о том, что операция лишь только усилит этот дискомфорт не хочется. Поговорили о консультации специалистом для оценки возможности выполнения лапароскопической сакровагинопексии. Пациентку не устраивает этот метод оперативного лечения. Остановились на варианте выполнения петлевой пластики Монарк (Monarc)леваторопластики, кольпорафии.

Операция.

Резекция шейки матки. Леваторопластика. Задняя кольпорафия.

Под спинальной анестезией вновь осмотр. Становится очевидным, что есть опущение шейки матки. К счастью, подобный вариант анестезии позволяет общаться с пациенткой во время операции. Мы обсудили возможность выполнения резекции шейки матки. Пациентка согласна. Циркулярный разрез вокруг шейки матки. Острым путем, тщательно коагулируя (прижигая) все мелкие кровоточащие сосудики шейка матки отделена от окружающих тканей. Выделенная часть отсечена. Специальным швом слизистая влагалища подшита к цервикальному каналу. Небольшой разрез в проекции среднего отдела уретры. Сформированы канала до уровня нисходящей ветви лобковой кости. Предварительно сделаны проколы на коже в зоне пахово-бедренной складки между сухожилиями мышц бедра. Игла проведена по методике «снаружи-внутрь» (outside-inside) и выведена в разрез влагалища. Петля Монарк (Monarc) присоединена к игле и выведена наружу. Аналогичная манипуляция с другой стороны. Позиционирование петли и создание необходимой степени натяжения. Разрез ушит. Затем вертикальный разрез по задней стенке влагалища. Выделены мышцы-леваторы на значительном протяжении. Узловыми швами мышечные пучки сшиты между собой. Избыток слизистой влагалища удален. Разрез ушит. Дополнительно чуть уменьшен вход во влагалище.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Завтра удалим все. Проконтролируем мочеиспускание и если все будет нормально, то можно отпускать домой.

More

Вапоризация специальным электродом гуннеровского поражения мочевого пузыря и гидробужирование

2014-11-25-(1)

78 лет

Жалобы: на боль постоянного характера над лоном, немного ослабевающую после мочеиспускание;  учащенное мочеиспускание

Больной себя считает с 2008 года когда появились вышеуказанные жалобы. Обращалась к урологам, гинекологам. Проводились неоднократные курсы антибактериальной терапии несмотря на нормальные показатели анализов мочи. Наконец, в 2012 году попался грамотный специалист который смог поставить диагноз интерстициальный цистит. Правда потом, очередной грамотей сказал, что это болезнь, от которой не существует лечения и надо привыкать к постоянной боли. Помог случай. Пациентка находилась в терапевтическом отделении нашей больницы и заведующая отнеслась нестандартно к жалобам больной. Попросила проконсультировать. Была выполнена цистоскопия. Обнаружено 2 участка гуннеровского поражения, что является достоверным признаком синдрома болезненного мочевого пузыря (интерстициального цистита). Спустя некоторое время пациентка госпитализируется в урологическое отделение для оперативного лечения.

Обследование.

Учитывая данные, полученные при выполнении цистоскопии амбулаторно в дополнительных исследованиях нет необходимости. Естественно, пациентка поступает в больницу полностью обследованной для операции.

Операция.

Вапоризация (прижигание) гуннеровского поражения мочевого пузыря. Гидробужирование.

Под спинальной анестезией выполнена цистоскопия (инструментальный осмотр мочевого пузыря). На правой боковой стенке есть два участка гуннеровского поражения мочевого пузыря. Это очень характерная картина. При дальнейшем наполнении отмечается кровоточивость. Специальным электродом, выявленные участки обработаны. Заключительный этап операции – гидробужирование. Это наполнение мочевого пузыря до максимально возможного объема до появления подслизистых кровоизлияний. Удалось достичь объема до 500 мл.

Катетер в мочевой пузырь. До завтрашнего дня. После чего можно отпускать домой.

More

Ушивание пузырно-влагалищного свища с использованием лоскута Марциуса

2014-11-24-(2)

41 года

Жалоба:

выделение мочи из влагалища

В 2009 году был диагностирован рак цервикального канала. Проводилась химио и лучевая терапия. К сожалению, выяснить характер и дозу лучевой нагрузки не представляется возможным. Пациентка родом из Сибири. Медицинская документация написана весьма произвольно. В 2012 году появилось выделение мочи из влагалища. Был диагностирован пузырно-влагалищный свищ. В июне 2013 году выполнялась фистулопластика (ушивание свища) через влагалище. Через 3 недели вновь отметила выделение мочи из влагалища. Это просто изложение фактов. Если бы Вы представляли, что рассказывала нам пациентка об отношении к ней врачей, условиях в больнице, а также что пришлось ей пережить пока она добралась до нас! Хотел сначала просто опубликовать её письмо, однако решил лишний раз не травмировать своих читателей, да и излишняя публичность пациентке не нужна.

Обследование.

Выраженный мочевой дерматит. После общения с эскулапами пациентка без наркоза на осмотр не соглашалась. Поэтому для оценки состояния тканей и определения лечебной тактики выполнили осмотр под наркозом. Выраженные постлучевые изменения тканей. Большой свищ около 1 см. По краям свища располагаются устья мочеточников. Для того чтобы устья не попали в зону швов установлены мочеточниковые стенты. Это было выполнено на прошлой неделе. Единственным возможным вариантом представляется выполнение ушивание свища через влагалища (фистулопластика трансвагинальным доступом), а учитывая постлучевые изменения тканей необходимо использовать мышечно-жировой лоскут из большой половой губы (лоскут Марциуса). Объяснили, что вероятность успеха с первого раза не более 65-70%. Пациентка настолько устала жить в памперсах, что согласна на все.

Операция.

Фистулопластика трансвагинальным доступом с использованием лоскута Марциуса.

Под спинальной анестезией с помощью специальных крючков раскрыто операционное поле. Окаймляющий разрез вокруг свища. Стенка мочевого пузыря отделена от стенки влагалища. Ткани склерозированы за счет ожога во время проведения лучевой терапии. Очень близко расположена прямая кишка. Аккуратно, очень нежными движениями удалось выделить стенку мочевого пузыря на достаточной площади. Края свища частично иссечены. Наложен первый ряд швов на мочевой пузырь. После чего стало ясно, что ткани для второго ряда швов просто нет. В такой ситуации необходимо использовать какую-либо дополнительную ткань. Наилучшим образом себя зарекомендовал мышечно-жировой лоскут из большой половой губы. По фамилии, предложившего хирурга получивший название лоскута Марциуса. Разрез кожи большой половой губы. Сформирован мышечно-жировой лоскут на питающем сосуде. Через подслизистый тоннель лоскут ротирован и перемещен в разрез влагалища. Узловыми швами фиксирован к стенке мочевого пузыря в зоне ушивания свища.

Установлен катетер в мочевой пузырь. Восстановлена целостность слизистой влагалища. Тампон. Разрез в зоне большой половой губы послойно ушит. С учетом характера операции, состояния тканей больная будет максимально долго находится на постельном режиме. Сроки дренирования мочевого пузыря не менее 3-х недель.

P.S. Сложная и масштабная получилась операция. К сожалению, это удел оперативных методик, направленных на ушивание постлучевых мочеполовых свищей. Будем надеяться, что у нашей настрадавшейся больной все будет хорошо.

More

Многоэтапная коррекция опущения органов тазового дна

2014-11-24-(1)

60 лет

Жалобы:

наличие инородного тела во влагалище;  учащенное мочеиспускание; недержание мочи при значительной физической нагрузке

Двое родов. Первые роды были тяжелые, затяжные. Сопровождались множественными разрывами промежности. Выполнялась пластика. После вторых родов в 1992 году появились первые проявления заболевания. Постепенно жалобы усиливались. Особенно после наступления менопаузы. Обращалась к гинекологам. Был диагностирован пролапс тазовых органов. Обратилась за помощью.

Обследование.

Кашлевая проба отрицательная. Имеется опущение передней стенки влагалища. Незначительное опущение мочевого пузыря (цистоцеле)Опущение, удлинение (элонгация) шейки матки. С учетом возраста, степени опущения тазовых органов у пациентки все показания к операции с использованием синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior). Однако пациентка настроена против операции где используется «инородный» материал. Было бы неправильно с моей стороны уговаривать выполнить подобную операцию. Поэтому остановились на варианте пластики тазового дна собственными тканями. Предупредил о 40% вероятности рецидива заболевания.

Операция.

Резекция шейки матки. Пластика цистоцеле. Передняя кольпорафия.

Под спинальной анестезией циркулярный разрез вокруг шейки матки. Слизистая влагалища отделена. Шейка матки резецирована (частично отсечена). Выполнена пластика. Затем вертикальный разрез по передней стенке влагалища. Выделен мочевой пузырь. С помощью вворачивающихся швов ушита стенка мочевого пузыря. Избыток слизистой влагалища отсечен. Целостность восстановлена непрерывным швом из синтетического рассасывающегося материала.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Завтра можно удалять. Проконтролировать объём остаточной мочи. При благоприятном течении можно отпускать домой в ближайшее время.

More

В рамках семинара операция мини-петля Миниарк

 2014-11-21-(5)

39 лет

Жалобы:

недержание мочи при кашле, чихании; учащенное мочеиспускание

Впервые жалобы возникли еще в 2011 году после перенесенных родов. Также страдает хроническим циститом. Перенесла ТУР-лейкоплакии мочевого пузыря (от комментариев по поводу этой манипуляции воздерживаюсь дабы не допустить неподобающей званию доцента лексики). Консервативное лечение недержания мочи тоже не принесло результатов.

Обследование.

Симпатичная, молодая женщина. Имеется несколько избыточная масса тела. Кашлевая проба слабо положительная. Под данным комплексного уродинамического исследования имеется сфинктерная недостаточность. Все показания к использованию к операции с использованием синтетической петли трансобтураторной или позадилонной. Однако с учетом молодого возраста и незначительной степенью потери мочи решили остановиться на мини-петле Миниарк (Miniarc).

Операция.

Субуретральная петлевая пластика петлей Миниарк (Miniarc).

Под спинальной анестезией небольшой разрез на передней стенке влагалища. Ножницами сформированы каналы до нисходящей ветви лобковой кости шириной не более 1 см. Синтетическая петля Миниарк (Miniarc) с помощью иглы имплантирована в толщу внутренних запирательных мышц. Создано необходимое натяжение. Слизистая влагалища восстановлена узловыми швами из рассасывающего шовного материала.

Тампон. Завтра можно удалить катетер, тампон. Контроль качества мочеиспускания, остаточной мочи. Если не будет проблем, то можно отпускать в ближайшее время домой.

More