Archive for Октябрь 2014

Пленарное заседание конгресса «Оперативная гинекология — новые технологии»

2014-10-30

Пленарное заседание, посвященное проблеме хирургического лечения пролапса тазовых органов.

 Гинекологический конгресс и основной акцент смещен в сторону лечения больных молодого возраста. Поэтому больше всего речь шла о лапароскопической сакровагинопексии. Эта методика заключается в удалении части матки (надвлагалищной ампутации), а затем с помощью синтетической сетки шейка фиксируется к крестцу.

Были 2 доклада французских специалистов. Много говорилось об особенностях техники, осложнениях и крайне низком их количестве. Тем не менее, встречающиеся осложнения в виде ранения кишечника, ранения сосудов, мочеточника и т.п. в ряде случаев могут приводить к очень тяжелым последствиям. Следующий доклад отечественного специалиста, который сказал, что наконец-то эра влагалищных сеток прошла и методика лапароскопической фиксации переживает ренессанс. Прекрасно известно, что этот доктор не владеет методиками влагалищной реконструкции. Мне кажется эта такая типичная отечественная черта отрицания неизвестного тебе. Без сомнения, эта результативная операция, однако не все виды опущения могут быть устранены с помощью лапароскопической методики. Больше всех радеют за нее специалисты по тем или иным причинам избегающих влагалищного доступа. Но что предложить пациенткам с выраженным опущением передней стенки влагалища, мочевого пузыря (цистоцеле) или культи влагалища, что можно предложить пациенткам, у которых имеются противопоказания к лапароскопическому доступу, в случаях рецидива? Это лишь малая доля вопросов которые возникают при прослушивании таких безаппеляционных докладов. Были еще два доклада посвященных российскому опыту лапароскопической сакровагинопексии и сравнению роботической методики и лапароскопической. Интересная цифра совсем не в пользу отрицающих вагинальную реконструкцию – за 10 лет в Москве выполнено около 700 лапароскопических сакровагинопексий. Никто не сравнивает с цифрой выполненных операций с использованием синтетических сеток, имплантированных с использованием влагалищного доступа, а эта цифра с января 2005 года по март 2010 составляет 677 операций и это только нескольких крупных клиник за 5 лет. Любая методика эффективна лишь тогда, когда проводится тщательный отбор больных и соблюдаются все пошаговые инструкции при выполнении операции.

Следующим докладчиком был израильский гинеколог, поведавший о модификации техники передней кольпорафии, заключающейся в формировании лоскутов из передней стенки влагалища и последующем ушивании крест на крест. Эффективность методики составляет чуть более 60%, что вполне укладывается в эффективность классической кольпорафии.

Заключительный доклад был посвящен месту сетчатых протезов в хирургии пролапса. Докладчиком был уролог. У меня вызывают можно сказать страх такие одержимые люди и особенно хирурги. Доклад был прямой противоположностью предыдущим, но только с уклоном в другую крайность. Да здравствуют сетки, а особенно отечественные. А все осложнения только из-за того, что неправильно выполняются операции. Вот такая была мысль всей презентации. Апофеозом была демонстрация собственной хирургической техники, сопровождаемая менторскими комментариями в том числе, что нет необходимости смены перчаток при работе с протезом и т.п. Доктор использует отечественные сетки, при операции не используется ни специальные инструменты, ни отсос, ни коагуляция.

 Ну и естественно, что результат приближающийся к 100%. Всегда жалко больных в такой ситуации…

Как и многие аспекты обычной жизни ситуация в медицине также подвержена определенной моде. Сейчас в тренде проблемы эндометриоза, онкогинекологии. Все операции, все инструменты, лекарственные препараты обсуждаются только в соответствии этим направлениям. Еще 5 лет назад основными вопросами, обсуждаемыми на конгрессе были вопросы хирургического лечения пролапса тазовых органов, недержания мочи с использованием синтетических материалов. Тем не менее больных с этими проблемами меньше не становится, а так как я по образованию все же уролог и в меньшей степени зависим от гинекологической моды, то буду продолжать помогать своим пациенткам несмотря на немодное ныне направление.

More

В рамках конгресса операция ушивания эрозии слизистой влагалища и ТВТ-О

2014-10-28-(3)

58 лет

Жалобы:

сукровичные выделения из влагалища; недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

Все началось с мая 2014 года. В апреле перенесла операцию Пролифт (Prolift). Спустя месяц сохранялись выделения. Также появились жалобы на потерю мочи при повышении внутрибрюшного давления. Обратилась по месту проведенного лечения. Была диагностирована эрозия сетчатого протеза на передней стенке влагалища и стрессовая форм недержания мочи. Проводилось комплексное лечение, включающее эстрогенсодержащие мази и т.п. Однако успеха не наблюдалось. Предложено оперативное лечение.

Обследование.

Положительная кашлевая проба. Также на передней стенке влагалища определяется участок эрозии около 8-9 мм в диаметре. Данные комплексного уродинамического исследования соответствуют клиническим проявлениям стрессовой формы недержания мочи. Профессор Беженарь рекомендовал выполнить сочетанную операцию, которая позволит избавить больную от недержания мочи и от эрозии слизистой влагалища.

Операция.

 Ушивание эрозии слизистой влагалища. Операция ТВТ-О (TVT-O).

Сочетанная анестезия. Еще раз пожалел, что не взял с собой свои инструменты. При выполнении операции по ушиванию эрозии слизистой влагалища необходимо соблюдать принципы, используемые при ушивании мочеполовых свищей, а именно хорошая визуализация, широкая мобилизация тканей и тщательное ушивание дефекта. Для всего этого лучше использовать специальный инструментарий.  Удалось отделить слизистую влагалища от синтетической сетки. Часть протеза иссечена. Слизистая влагалища ушита. Следующий этап – операция ТВТ-О (TVT-O). Небольшой разрез на передней стенке влагалища. Формирование каналов до уровня нисходящей ветви лобковой кости. По методике «изнутри-кнаружи (inside-outside)» игла с петлей выведена в заранее намеченную точку у пахово-бедренной складки. Аналогичная манипуляция с другой стороны. Петля размещена в зоне среднего отдела мочеиспускательного канала. Контроль натяжения.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Если все будет хорошо, то завтра отпустят домой.

P.S. Можно бесконечно долго говорить о недостатках или преимуществах операции Пролифт (Prolift). В настоящее время этот набор для лечения пролапса тазовых органов снят с производства. Сделав более 200 операций я для себя решил оставить эту методику еще в 2011 году после предупреждения FDA и благополучно перешел на выполнение операции Элевейт (Elevate), т.к. это гораздо более безопасный и эффективный продукт. Однако операция Пролифт (Prolift) продолжает выполняться в различных лечебных учреждениях, учитывая достаточный запас данных наборов.

More

В рамках конгресса петлевая пластика ТВТ-О

2014-10-28-(2)

52 года

Жалобы:

недержание мочи при физической нагрузке, чихании, кашле

Жалобы на потерю мочи появились с момента наступления климакса. Около года назад. Обратилась в ФГБУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта.

Обследование.

Положительная кашлевая проба. Также выполнено комплексное уродинамическое исследование. Диагноз — стрессовая форма недержания мочи.

Операция.

Петлевая пластика синтетической петлей ТВТ-О (TVT-O).

Сочетанная анестезия (внутривенная и масочная). Разрез на передней стенке влагалища в проекции среднего отдела уретры. Каждое свое действие сопровождаю подробными комментариями. Формирование каналов до уровня костного ориентира. Проведение петли. Правильное расположение и необходимое натяжение. Восстановление целостности влагалища.

Катетер и тампон во влагалище. Дальнейшее ведение пациентки аналогично предыдущей. Если все будет нормально, то завтра отпустят домой.

More

В рамках конгресса субуретральная пластика синтетической петлей ТВТ-О

2014-10-28-(1)

46 лет

Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке; недержание мочи при половой жизни

Больной себя считает в течение последних 3-х лет. Пыталась заниматься гимнастикой, направленной на укрепление мышц тазового дна. Безуспешно. Обратилась для оперативного лечения.

Обследование. 

Кашлевая проба положительная. Незначительное опущение стенок влагалища. Выполнено комплексное уродинамическое исследование. Подтверждена стрессовая форма недержания мочи.

Операция

Субуретральная пластика синтетической петлей ТВТ-О (TVT-O).

 Вначале рассказал о возможных способах определения местоположения среднего отдела мочеиспускательного канала. Под сочетанной анестезией выполнен небольшой разрез на передней стенке влагалища. Не очень удобно было все делать, т.к. не было специальных крючков, которыми рутинно пользуемся у себя в больнице. С другой стороны, такие крючки мало у кого есть. Поэтому пришлось показать стандартную технику, используемую большинством специалистов. Ножницами сформированы каналы по направлению к нисходящей ветви лобковой кости. На этом этапе было много вопросов. Гинекологи в массе своей делают очень обширную диссекцию и даже перфорируют запирательную мембрану. Это делать нет никакой необходимости, т.к. сама игла прекрасно делает это. Трудно только убедить в этом весьма консервативных товарищей. Через сформированные каналы проведена синтетическая петля. Контроль расположения и степени натяжения. Избытки петли отсечены. Несколько швов на влагалищный разрез.

Катетер в мочевой пузырь, тампон во влагалище. Существующие правила в этом лечебном учреждении позволяют выписывать больную на следующий день. Если все будет хорошо, то так и поступим.

More

Седьмой международный научный конгресс «Оперативная гинекология — новые технологии»

2014-10-28

Получил приглашение принять участие в 7-м международном научном конгрессе «Оперативная гинекология — новые технологии«, который состоялся 29-31 октября 2014 года в научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта в Санкт-Петербурге. Традиционный осенний конгресс, собирающий большое количество специалистов гинекологов. За день до начала конгресса проводятся обучающие курсы по актуальным вопросам гинекологии. Мне было предложено провести курс “Синтетические слинги в коррекции стрессового недержания мочи”. Задача заключалась в демонстрации хирургической техники современных петлевых операций и прочтении лекции. На курс записалось 15 человек. Мне очень нравится бывать в этом уникальном институте. Обстановка, не побоюсь этого слова, аура да и просто отношение окружающих настраивает на позитивный лад.

More

Вапоризация гуннеровского поражения мочевого пузыря

 2014-10-27-(2)

53 года

Жалоба:

боль над лоном преимущественно с левой стороны

Длительное время страдает интерстициальным циститом. Неоднократно выполнялись различные манипуляции в том числе с использованием энергии лазера. За последний год жалобы усилились. Решила обратиться за помощью.

Обследование.

При цистоскопии емкость мочевого пузыря 250-300 мл до позыва. Слизистая с развитым подслизистым рисунком. На левой боковой стенке имеется участок гуннеровского поражения мочевого пузыря размером около 8-10 мм при дальнейшем наполнении появляется кровоточивость из этой зоны. Признаки, характерные для гуннеровского поражения. Поговорили. Больные, страдающие интерстициальным циститом готовы на все. Лишь бы избавиться от болей. Остановились на цистоскопии под наркозом и вапоризации выявленного поражения.

Операция.

Вапоризация гуннеровского поражения мочевого пузыря

Под спинальной анестезией цистоскоп введен в мочевой пузырь. Картина прежняя, как и при цистоскопии, выполненной 2 недели назад. Специальным электродом (вапортродом) участок гуннеровского поражения обработан. Необходимости гидробужирования (насильственного растяжения мочевого пузыря) нет, т.к. у пациентки сохранена емкость.

Катетер в мочевой пузырь. 28 октября удалим. Дня 4-5 полечим и отпустим домой.

More

Пластика с использованием синтетической петли Монарк

2014-10-27-(1)

56 лет

 Жалобы:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке; необходимость использования урологических прокладок; повелительные позывы к мочеиспусканию;  учащенное мочеиспускание в ночные часы

Больна длительное время. Ситуация осложняется наличием сопутствующих заболеваний в первую очередь сахарным диабетом. При этом заболевании за счет поражения нервов и сосудов тазовых органов очень часто встречаются симптомы гиперактивности мочевого пузыря. Обращалась в поликлинику. Эпизодически назначались м-холинолитические препараты без эффекта. При первом обращении договорились о госпитализации и тщательном обследовании.

Обследование. 

Кашлевая проба резко положительная. Небольшое опущение стенок влагалища. Цистоскопия – картина нормальной слизистой мочевого пузыря. Через день выполнено комплексное уродинамическое исследование. Заключение – терминальная гиперактивность детрузора. Это значит, что мочевой пузырь сокращается при крайне малом количестве мочи, а сокращения такие сильные, что приводят к недержанию. Состоялся очень обстоятельный разговор. С моей стороны было предложение попытаться полечить гиперактивность мочевого пузыря путем приема таблетированных препаратов. Однако пациентка категорически настаивает на оперативном лечении. Объяснил, что операция избавит лишь от потери мочи при повышении внутрибрюшного давления (физическая нагрузка, кашель, смех), однако симптомы гиперактивности могут не пройти и даже усилиться. Ответ был такой, что даже если ей чуть-чуть будет легче, то это уже будет хорошо. При такой принципиальной позиции с моей стороны возражений не будет. В первую очередь я ориентируюсь на клинические проявления заболевания, а не на заключения параклинических специалистов.

Операция.

Субуретральная пластика с использованием синтетической петли Монарк (Monarc).

Под спинальной анестезией разрез на передней стенке влагалища в проекции среднего отдела уретры. Имеются значительные изменения слизистой влагалища вследствие сахарного диабета, постменопаузы. Слизистая истончена, легко травмируется. Сформированы каналы для проведения синтетической петли. Затем со стороны паховой складки по методике «снаружи-внутрь» (outside-inside) игла-проводник выведена во влагалищный разрез. Присоединена синтетическая петля и извлечена наружу. Аналогичная манипуляция с другой стороны. Петля расположена под средней частью мочеиспускательного канала. Избытки срезаны. Влагалищный разрез ушит.

Установлен катетер в мочевой пузырь, тампон во влагалище. В такой ситуации предпочитаю обходиться без прогнозов, так как результат операции лучше всего оценивать спустя не менее месяц после операции. Всегда хочется верить в благополучный исход.

More

В рамках семинара имплантация петли Офира под местной анестезией

2014-10-23-(3)

52 года

Жалобы:

недержание мочи при незначительной физической нагрузке, ходьбе, кашле, смехе; необходимость использования урологических прокладок

В июле перенесла операцию передний Элевейт (Elevate anterior), заднюю кольпорафию (ушивание задней стенки влагалища). Пролапс соответствовал 3 стадии, поэтому использования синтетической сетки избежать не удалось. Все прошло хорошо несмотря на значительный объем операции. Примерно через 2 недели после операции появились первые признаки недержания мочи, в дальнейшем состояние прогрессировало. Пациентка стройная, моложавая женщина и необходимость использования урологических прокладок да и наличие других неудобств связанных с потерей мочи крайне угнетало её. С трудом выждала 3 месяца и пришла на операцию.

Обследование.

Типичная картина стрессовой формы недержания мочиКашлевая проба резко положительная. Результатом коррекции пролапса довольна. Никаких отрицательных моментов кроме недержания мочи не видит. Возражений против выполнения операции под местной анестезией нет.

Операция

Офира (Ophira).

Самая молодая из сегодняшних пациенток. По своему опыту знаю, что чем моложе пациентка тем ярче она реагирует на любые манипуляции, а тем более под местной анестезией. Так и здесь. Поэтому вместо обычных 3 шприцев с анестетиком набрали 5 и постепенно ввели весь объем препарата в зону оперативного вмешательства. Крайне осторожное формирование каналов. Выделение мочеиспускательного канала. Наконец имплантация синтетической петли Офира (Ophira) в толщу внутренних запирательных мышц. Ушивание разреза слизистой влагалища.

Так же, как и у предшествующих пациенток, катетер в мочевой пузырь не вводился, как и тампон во влагалище.

More

В рамках семинара операция Офира под местной анестезией

2014-10-23-(2)

58 лет

 Жалоба:

недержание мочи при кашле, смехе

В июне месяце была операция — Пластика передней стенки влагалища, мочевого пузыря (кольпорафия, пластика цистоцеле). Сразу после операции появились симптомы недержания мочи. Решили так, если ситуация не изменится, то осенью решим вопрос о необходимости выполнения операции с использованием синтетической петли.

Обследование. Кашлевая проба положительная. Результат операции по устранению пролапса гениталий с использованием местных тканей хороший. Пациентка согласна на выполнение операции под местной анестезией. На этом и остановились.

Операция.

 Офира (Ophira).

Тщательная анестезия зоны операции и чуть больше. Разрез не более ширины петли. Формирование каналов по направлению к нисходящей ветви лобковой кости. Подготовка набора. К проводнику крепится фиксирующая часть синтетической петли. Затем эта конструкция вводится в толщу внутренней запирательной мышцы. Проводник отсоединяется, а петля остается. Аналогично и с другой стороны. Только проводник не отсоединяется до тех пор, пока не будет достигнута желаемая степень натяжения. Окончательным этапом это ушивание слизистой влагалища. Необходимости катетеризации мочевого пузыря нет.

Тампон во влагалище также не устанавливается. Через 2 часа контроль остаточной мочи. На следующий день или через день по желанию пациентки можно отпускать домой.

More

В рамках семинара использование мини-петли Офира под местной анестезией

2014-10-23-(1)

60 лет

Жалоба:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

В апреле 2014 перенесла операцию передний Элевейт (Elevate anterior) в связи с выраженным цистоцеле и неполным выпадением матки. Спустя месяц после операции появилось периодическое недержание мочи при сильной физической нагрузке. Обратилась ко мне. Диагностирована стрессовая форма недержания мочи. Оперативное лечение возможно не ранее, чем через 3 месяца после предшествующей операции.

Обследование. 

При осмотре в кресле кашлевая проба положительная. Анатомический результат после коррекции пролапса гениталий с использованием синтетической сетки великолепный как с точки зрения врача, так и с точки зрения пациентки. Был предварительный разговор где мы также обсуждали выбор типа петли. Пациентка настаивает на возможности выполнения операции под местной анестезией. В этой ситуации идеальным вариантом является использование мини-петли.

Операция

Офира (Ophira). 

Очень важно строгое соблюдением всех правил для операций с таким специфическим методом обезболивания. Пациентка реагирует на малейший раздражитель будь то лишнее движение, фраза. Всегда предупреждаю ассистентов из числа обучающихся. Стереотипы очень сильны. Обязательно кто-то облокотится на пациентку или скажет что-нибудь. Ввели анестезирующий раствор. Небольшой разрез на передней стенке влагалища в проекции среднего отдела уретры. Осторожное формирование каналов до уровня нисходящей ветви лобковой кости. Естественно все это сопровождается подробными комментариями с моей стороны. Петля Офира (Ophira) присоединена к игле и имплантирована в толщу внутренних запирательных мышц. Для уточнения степени натяжения просим пациентку покашлять. Этот тест идеален именно для операций под местной анестезией. Отсоединяем иглу-проводник. Ушивание слизистой влагалища.

Катетер, тампон не ставим. Пациентку переводим в палату. Можно есть, пить сразу. Через 2 часа контроль остаточной мочи. Если все будет нормально, то домой отпустим 24-25 октября.

More