Archive for Сентябрь 2014

Использование петли Монарк и пластика передней стенки влагалища

2014-09-30-(2)

55 лет

Жалобы:

недержание мочи при физической нагрузке, кашле,смехе, половой жизни; дискомфорт во влагалище

         Активная, симпатичная женщина, занимающаяся спортом. Двое родов в 30 лет и в 32. Дети крупные были по 5 кг. Думаю, что это и послужило основным фактором развития недержания мочи. Жалобы появились еще после первых родов, однако со временем состояние улучшилось. После вторых родов мочу теряла тотально. В течение полугода появился прогресс, но полного удержания все равно не наступило. В связи с наступлением менопаузы жалобы усилились, что и заставило обратиться к нам.

Обследование.

Классическая картина стрессовой формы недержания мочи. Имеется опущение передней стенки влагалища. Обсудили ситуацию. В первую очередь больная хочет избавиться от недержания мочи. Решили выполнить операцию с использованием синтетической петли и косметическую пластику передней стенки влагалища.

Операция. 

Операция Монарк (MonArc)пластика передней стенки влагалища.

Под спинальной анестезией разрез на передней стенке влагалища в проекции среднего отдела уретры. Сформированы каналы до нисходящей ветви лобковой кости. По методике «снаружи-внутрь» иглы выведены во влагалищный разрез. Через запирательные отверстия проведена синтетическая петля. Выделен и отсечен лоскут из передней стенки влагалища. Целостность влагалища восстановлена. После чего синтетическая петля расположена в среднем отделе уретры с необходимым натяжением. Разрез ушит. Избытки петли отсечены.

В мочевой пузырь установлен катетер. Тампон во влагалище. 1 октября удалим катетер, тампон. Проверим мочеиспускание. При благоприятном течении в четверг можно отпускать домой.

P.S. Интуитивная методика позволяет с помощью эргономичных инструментов безопасно и надежно провести петлю и все это за умеренную цену.

More

Коррекция пролапса гениталий с использованием синтетической сетки передний Элевейт

2014-09-30-(1)

57 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; затрудненное мочеиспускание; дискомфорт во время половой жизни.

Больной себя считает длительное время. Еще после вторых родов появился дискомфорт. Не обращала внимание. В 1998 году перенесла надвлагалищную ампутацию матки в связи с миомой. В послеоперационном периоде появились жалобы на ощущение инородного тела. В 2006 году предложили операцию с использованием синтетической сетки, сфинктеролеваторопластику. В выписке понять что-либо невозможно. Описывается операция не имеющая ничего общего с подобными вмешательствами. Через 2 года после операции все жалобы возобновились. В связи с интимными проблемы от пациентки ушел муж. Отчаявшаяся пациентка обратилась к нам.

Обследование.

Рубцовые изменения слизистой влагалища, неполное выпадение шейки матки, цистоцеле, умеренно выраженное ректоцеле, зияющий вход во влагалище. Рецидивная операция всегда сложнее, т.к. нарушены все анатомические ориентиры и взаимоотношения тазовых органов. Надеяться на состоятельность собственных тканей, к сожалению, не приходится. Поэтому выбор за операцией по коррекции пролапса гениталий с использованием синтетической сетки.

ОперацияПередний Элевейт (Elevate anterior), пластика влагалища (кольпоперинеолеваторопластика).

Под спинальным наркозом разрез по передней стенке влагалища. Сложно было выделять мочевой пузырь из-за предшествующей операции. Сформированы каналы до уровня внутренних запирательных мышц. Выделена крестцово-остистая связка. С использованием иглы передняя часть синтетической сетки фиксирована в толще внутренних запирательных мышц. Фиксирующие рукава имплантированы в крестцово-остистую связку отступя 2 см от седалищной ости. Синтетическая сетка фиксирована, позиционирована в соответствии с анатомическими особенностями данной больной. Избытки сетки иссечены. Умеренное натяжение до репозиции пролапса. Ушивание слизистой влагалища. Катетер в мочевой пузырь.

Разрез по нижней стенке влагалища. При выделении прямой кишки обнаружена синтетическая сетка, расположенная в весьма странном месте. Раньше была в арсенале операция, которая называлась «Задний IVS», однако она давно не используется, да и сетка там абсолютно другая. Пришлось частично иссечь эту сетку и выполнить пластику ректоцеле. Выделены мышцы, поднимающие задний проход (леваторы) и сшиты между собой. Немного уменьшен вход во влагалище.

Установлен тампон. Сложная операция из-за повторного вмешательства, кровопотеря незначительная. Торопиться никуда не будем. Посмотрим как будут идти дела. Катетер удалим 2 октября.

More

Пластика цистоцеле

2014-09-29-(3)

62 года

 Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; учащенное, малообъемное мочеиспускание; боль над лоном.

Пациентка длительное время страдает хроническими интерстициальным циститом. Летом 2014 мы выполнили гидробужирование и вапоризацию гуннеровского поражения мочевого пузыря. Вопрос о выполнении операции по поводу пролапса тогда не стоял, т.к. пациентку очень беспокоил болевой симптом. Поэтому решили отложить до осени. В течение месяца все было хорошо, однако потом все вернулось. Пациентка очень часто мочится в течение суток, постоянно тужится, что и вероятно привело к опущению мочевого пузыря (цистоцеле).

Обследование. 

При осмотре имеется опущение мочевого пузыря (цистоцеле), шейка матки опущена незначительно. В такой ситуации возникает вопрос. Использование синтетической сетки оправдано? С одной стороны, нам необходима надежная фиксация, которые собственные ткани вряд ли смогут обеспечить. С другой стороны, мы имеем дело с тяжелейшим процессом в мочевом пузыре, затрагивающим почти все слои. Все же чтобы не навредить нашей больной, мы решили остановить свой выбор на пластике собственными тканями.

Операция

Пластика цистоцеле.

Под спинальной анестезией после предварительного введения в подслизистой слой стерильного физиологического раствора выполнен линейный разрез. Выделен мочевой пузырь. Цистоцеле средних размеров. С помощью вворачивающихся швов выполнена редукция мочевого пузыря. Дополнительно наложен второй ряд Z-образными швами. Образовавшийся избыток слизистой влагалища иссечен. Целостность влагалища восстановлена.

Мочевой пузырь дренирован катетером, тампон во влагалища. Завтра удалим, проконтролируем акт мочеиспускания и совместно с Ириной Львовной Корсунской решим, как продолжить лечение. 

More

В рамках семинара трансобтураторная петля Монарк

2014-09-25-(4)

58 лет

Жалобы:

недержание мочи при кашле, незначительной физической нагрузке.

Связывает появление вышеуказанных жалоб с наступлением менопаузы. Учитывая усиление симптомов, необходимость использования абсорбирующих средств, обратилась за медицинской помощью.

Обследование.

Типичная клиническая картина стрессовой формы недержания мочи. Пациентка имеет избыточный вес. Степень потери мочи значительная. Да и возраст не позволяет надеяться на эффективность консервативного лечения. Поэтому был выбран вариант трансобтураторной петли Монарк (MonArc), устанавливаемой по методике «снаружи-внутрь» (outside-inside) производства компании AMS (AmericanMedicalSystem).

Операция

Монарк (MonArc).

Под спинальной анестезией после гидропрепаровки выполнен разрез отступя около 1 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала. Длина разреза составила около 1 см. Сформированы парауретральные каналы до уровня нисходящей ветви лобковой кости. Выполнены два 3 мм разреза в пахово-бедренных складках. Игла под контролем пальца проведена в разрез влагалища. Присоединена синтетическая петля и выведена на кожу. Подобная манипуляция проделана с другой стороны. После чего петля позиционирована в средней части мочеиспускательного канала. Контроль степени натяжения. Удаление пластиковых чехлов. Целостность влагалища восстановлена узловыми швами.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. 26 сентября удалим. УЗ-контроль. Если все будет в порядке, то можно отпускать домой.

More

В рамках семинара операция Монарк через запирательный доступ

2014-09-25-(3)

43 года

Жалоба:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке, половой жизни

Болеет длительное время. Еще после вторых родов появились первые признаки стрессовой формы недержания мочи. За последние несколько лет жалобы усилились. Пациентка очень активная молодая женщина. Занимается фитнесом, ходит в походы. Пробовала гимнастику Кегеля. Однако желаемого эффекта не получила. Поэтому решилась на операцию. Сначала была у меня мысль предложить ей вариант мини-петли. Однако с учетом образа жизни больной остановились на варианте использования синтетической петли, устанавливаемой через запирательный доступ.

Операция

Монарк (MonArc).

Под спинальной анестезией выполнен разрез в проекции средней части мочеиспускательного канала. Острым путем сформированы канала до нисходящей ветви лобковой кости. Канал при этой методике должен быть таким, чтобы пропускал кончик мизинца. Через кожный разрез в пахово-бедренной складки проведена игла и выведена под контролем пальца в разрез влагалища. Тщательный контроль для исключения травмы сводов влагалища. Синтетическая петля присоединена к игле и выведена на кожу. Аналогичная манипуляция, с другой стороны. Контроль натяжения. Пластиковые чехлы удалены. Целостность влагалища восстановлена узловыми швами. Избытки петли отсечены.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Если все будет нормально, то домой отпустим 26 сентября.

P.S. Редко выполняю эту операцию. Сам не знаю почему. Сила привычки. Хотя если объективно операция очень элегантная и безопасная. Используется принцип «снаружи-внутрь» (outsideinside) в отличие от петель ТВТ-О (TVTO) или (TVTAbbrevo) где используется противоположный способ из влагалища кнаружи. В свое время было много работ, доказывающих преимущество того или иного способа. Считается, что вероятность возникновения паховой боли при операции Монарк (MonArc) все же чуть ниже. По собственному опыту могу сказать, что при правильном выполнении обе методики эффективны и безопасны. Правда есть еще один немаловажный аргумент при выборе петли. Это цена, которая различается существенно и не в пользу компании Johnson & Johnson. Это особенно важно, когда пациентка вынуждена самостоятельно, за свои деньги приобретать набор для лечения недержания мочи. Скорее всего, в ближайшее время перейду на выполнение этих операций.

More

В рамках семинара передний Элевейт

2014-09-25-(2)

60 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; затрудненное мочеиспускание, вялой струей;  периодическая необходимость ручного пособия для осуществления акта мочеиспускания

Длительное время наблюдается в женской консультации. Неоднократно ставился вопрос об оперативном лечении. В связи с усилением вышеперечисленных симптомов обратилась к нам.

Обследование.

При осмотре имеется опущение передней стенки влагалищацистоцеле. Задняя стенка опущена незначительно. При цистоскопии дно мочевого пузыря опущено. Имеются эндоскопические признаки хронического цистита. Также у пациентки имеется тазовая дистопия левой почки. Это значит, что левая почка расположена в малом тазу – аномалия развития. Ничего страшного нет. Остальные стандартные тесты, выполняемые перед планируемой операцией, противопоказаний не выявили. Состоялся разговор с пациенткой, включающий в себя вопросы альтернативного лечения, особенностей операции, возможные риски и осложнения. Остановились на пластике тазового дна с использованием синтетической сетки Элевейт (Elevate).

Операция.

 Передний Элевейт (Elevateanterior).

Под спинальной анестезией выполнен линейный разрез от шейки мочевого пузыря до шейки матки. Выделение мочевого пузыря было несколько затрудненно. Такое впечатление, что уже была операция в этой зоне. Много плотной, почти рубцовой ткани. Мочевой пузырь как бы распластан. Выделена шейка матки для последующей фиксации синтетической сетки. Сформированы каналы до внутренней запирательной мышцы с обеих сторон для помещения передних фиксирующих ножек протеза. Также выделена седалищная ость и крестцово-остистая связка. При имплантации передней правой ножки синтетической сетки отмечено поступление мочи в рану. Это абсолютный признак ранения в данном случае мочевого пузыря. Ничего страшного в этом нет. Самое главное, что мы заметили это во время операции. Перфорационное отверстие диаметром 3 мм. Ушили 2 рядами швов. Учитывая присутствие обучающихся, я даже наполнил мочевой пузырь, чтобы была уверенность в герметичности швов. Рутинно это делать необязательно.  После чего вновь проделаны шаги для расположения сетки во внутренних запирательных мышцах. Фиксированы задние рукава протеза в крестцово-остистой связке с обеих сторон. Синтетическая сетка смоделирована в соответствии с анатомическими особенностями пациентки. Умеренное натяжение под визуальным контролем. Слизистая влагалища ушита.

Катетер в мочевой пузырь, тампон во влагалище. Катетер постоит до 29 сентября.

P.S. Всегда существует вероятность интраоперационных осложнений. Не признавать их, не делиться с коллегами, замалчивать это в конце концов причинять вреду тому, во имя кого мы работаем и совершенствуемся, а именно для Пациента. Поэтому всегда вызывает сомнение выступления специалистов на различных, а особенно отечественных форумах, об отсутствии осложнений при выполнении подобных операций. Главное знать выход из ситуации и быть готовым к ней.

More

В рамках семинара коррекции пролапса гениталий с использованием сетки передний Элевейт

2014-09-25-(1)

76 лет

Жалобы:

 ощущение инородного тела во влагалища;  затрудненное мочеиспускание; необходимость ручного пособия для осуществления акта мочеиспускания; дискомфорт во время половой жизни

Больна в течение длительного времени. Двое родов, сопровождающиеся рассечением промежности.         За последние 2 года отмечает значительное ухудшение состояния. Решила обратиться за помощью.

Обследование.

Имеется пролапс тазовых органов. Согласно современной классификации POP-Q соответствует 3-4 стадии. Превалирует опущение передней стенки (цистоцеле), шейка матки также выходит за пределы гименального кольца. Пролапс задней стенки незначительный. Другие методы обследования, включающие цистоскопию, УЗИ, лабораторные тесты противопоказаний к операции не выявили. Следует отметить, что пациентка живет половой жизнью и настаивает также на уменьшении входа во влагалище и реконструкции задней стенки. Поговорили, обсудили варианты и возможные осложнения. Остановились на ранее выбранной тактике лечения – операции по коррекции пролапса гениталий с использованием синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior).

Операция.

Коррекция пролапса гениталий с использованием синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior).

Под спинальной анестезией шаг за шагом объясняя присутствующим коллегам выполнена гидропрепаровка передней стенки влагалища. Разрез от шейки мочевого пузыря до шейки матки. Мочевой пузырь отделен от стенок влагалища. Обнаружено опущение передней стенки (цистоцеле) значительных размеров. Выделана седалищная ость и крестцово-остистая связка. С помощью специальной иглы передняя часть протеза зафиксирована во внутренних запирательных мышцах. Затем выполнена фиксация в связке отступя 2 см от ости. Сетка фиксирована в зоне шейки матки и у мочевого пузыря, после чего подтянута до полной репозиции пролапса. Целостность слизистой влагалища восстановлена непрерывным швом. При дальнейшем осмотре имеется опущение задней стенки. Есть возможность использовать и синтетический протез или сделать пластику собственными тканями. Учитывая наличие у себя за спиной 12 специалистов я вынес этот вопрос на обсуждение. Единогласное решение в пользу варианта классической пластики. Абсолютно согласен, т.к. после реконструкции переднего отдела достигнута хорошая фиксация в том числе и шейки матки. Поэтому использование синтетической сетки нецелесообразно. Разрез задней стенки влагалища. Выделена прямая кишка, мышцы, поднимающие задний проход (леваторы). Узловыми швами пучки леваторов сведены. Избыток слизистой влагалища иссечен. Целостность восстановлена.

Катетер в мочевой пузырь, тампон во влагалище. 26 сентября удалим все. Домой отпустим 29 сентября.

More

Научно-практический семинар по лечению пролапса гениталий и недержания мочи у женщин

2014-09-25

Наша клиника на базе больницы №50 является тренинг-центром по обучению врачей-специалистов современным операциям с использованием синтетических материалов. Сегодняшняя встреча была посвящена применение синтетической сетки Элевейт (Elevate) и петли МонАрк (MonArc), производимые компанией АМС (AMS). Собралось 12 человек. Народ попался неоднородный. Были урологи и гинекологи. Но что самое главное, люди заинтересованные, имеющие опыт выполнения подобных операций. Начали с обсуждения больных, подготовленных к операции. Всегда спрашиваю мнение присутствующих специалистов, согласны ли они с выбранной тактикой, если нет, то какие варианты могут предложить. Обычно разногласия встречаются при обсуждении метода лечения при пролапсе гениталий. Многие врачи, ориентируясь на возраст больной предлагают стандартные методики – удаление матки, пластика с использованием собственных тканей и т.п. В этот раз было на редкость единодушное мнение. Подготовил 4-х больных.

 После операций была дискуссия. Ответил на вопросы. Хороший получился семинар. Люди абсолютные практики, много оперирующие. Поэтому основные вопросы были об осложнениях их профилактике и лечению. Оставил свои координаты, т.к. на этапе освоения всегда могут появляться вопросы. Будем надеяться, что сегодняшний семинар позволит присутствующим помогать нашим пациенткам более эффективно и безопасно.

More

Посткоитальный цистит

2014-09-24

Этой заметкой я немного нарушу формат описания операционного дня. Однако за последнее время возросло количество обращений несчастных молодых женщин, страдающих посткоитальным циститом после посещения одного из новоявленных чудо-лекарей. Так и сегодня пришла пациентка, накануне побывавшая у очередного специалиста, агрессивно рекламирующего в интернете свои “услуги” и не брезгающий приукрасить свое величие за счет пренебрежения к другим. Это светило, утверждает, что он один в Москве является обладателем уникальной техники транспозиции уретры с помощью подслизистого тоннеля. Такая методика действительно была предложена авторами из Санкт-Петербурга. Однако на наш взгляд эффективность её сомнительна.

Наша клиника имеет наибольший опыт лечения больных, страдающих постокоитальным циститом. Количество прооперированных больных более 400. Проводится постоянный анализ результатов.

Утверждать, что эффективность операции составляет 97%(!) это заранее обманывать больную, а именно такими цифрами козыряет этот человек, называющий себя “специалистом”… В самых лучших руках и при самом благоприятном течении эффективность подобных методик не может составлять 70-75%.

Кроме того, всем больным выполняется цистоскопия исключительно за вознаграждение. Причем часть просит заплатить через кассу, а сумму эквивалентную ему лично. При цистоскопии поголовно у всех больных обнаруживается так называемая “лейкоплакия” и предлагается трансуретральная резекция! Более порочной и калечащей методики трудно себе представить. Сам диагноз, ставший очень модный в женской урологии за последние 3-5 лет. Как долгое время существует диагноз «хронический простатит» у мужчин. Большинство специалистов принимают за лейкоплакию дексвамацию эпителия мочевого пузыря, которая происходит в различные периоды менструального цикла. Истинная лейкоплакия мочевого пузыря довольно редко встречающееся заболевания и является фоновым для злокачественного поражения. Ни в одном зарубежном руководстве нет указаний по лечению лейкоплакии на фоне мочевой инфекции. Да и быть не может, потому что врач всегда несет ответственность за свои действия.

В своей практике мне часто приходится исправлять ошибки, допущенные при выполнении различных гинекологических или урологических операциях. Чаще всего это происходит на фоне каких-либо осложнений во время выполнения и от этого никто не застрахован. Многие врачи приезжают со своими пациентками, мы вместе обсуждаем причины случившегося осложнения и стараемся найти выход. Никогда не буду давать однозначные заключения о вине врача. Но здесь ситуация иная. Не первая пациентка обращается с ухудшением после операции по «авторской» методики. Ну не может после транспозиции уретры быть хуже, чем было до операции. Если так, то значит что-то с руками и в первую очередь с головой не в порядке. Всегда надо найти силы остановиться, подумать, разобраться, посоветоваться в конце концов. Но когда человек с медицинским диплом, обучившийся на роликах в youtube использует калечащие методики, что обрекает и без того несчастных пациенток на еще большие страдания он однозначно уважения в медицинском сообществе не вызывает. О человеческих отношениях не здесь и не сейчас.

Сегодняшняя пациентка, к сожалению, не первая. К слову сказать, оперировать её сейчас не нужно. Она мечтает о беременности и надо постараться, чтобы беременность наступила в ближайшее время. А уж если после родов жалобы будут сохраняться, то можно вернуться к вопросу об операции.

Очень многие больные соглашаются на стандартно предлагаемый вышеупомянутым «гением» вариант лечения – ТУР лейкоплакии, транспозиция уретры. А уж требуемый гонорар вообще выходит за рамки реальности. Не многие больные имеют смелость задать вопросы о истинной эффективности, попросить показать свои публикации в серьезных медицинских источниках на данную тематику, где учился и у кого, есть ли рекомендации специалистов, что делать если операция окажется неэффективной, есть ли альтернатива. Эти и другие вопросы должны убедить больную в решении о выборе специалиста. В конце концов личное расположение врача тоже очень много — значит.

Уважаемые пациентки не стесняйтесь больше спрашивать врача!

Выбор всегда за Вами.

More

Ушивание влагалища с использованием ягодичного лоскута

2014-09-23

55 лет

Жалоба:

постоянное выделение мочи из влагалища

В 1997 году был поставлен очень грозный диагноз – рак шейки матки 4 стадии. Назначена лучевая терапия. Суммарная доза составила 120 Гр. Это немыслимая лучевая нагрузка. Вне зависимости от стадии заболевания. При такой дозе возможны любые осложнения, связанные с подобным лечением как со стороны мочевой системы, так и со стороны любых других органов, попавших в зону воздействия.

В 1998 пациентка отметила выделение кала из влагалища, что характерно для формирования прямокишечно-влагалищного свища. В 2013 году появилось выделение мочи из влагалища – свидетельство открывшегося пузырно-влагалищного свища. Больной была выполнена операция по выведению кишки на переднюю брюшную стенку (сигмостомия). Стандартный ход для предотвращения поступления кала во влагалище. Летом находилась в нашей клинике. Был выполнен осмотр под наркозом для определения лечебной тактики. Нельзя было исключить рецидив рака. Взята биопсия. Ответ отрицательный. Поступила для оперативного лечения.

Обследование.

Выполнения влагалищного осмотра невозможно вследствие постлучевых изменений влагалища и промежности. По результатам дополнительных методов исследований. УЗИ: правая почка уменьшена в размерах, паренхима (функционирующая часть) не более 7 мм. Слева имеется удвоение мочеточника. Экскреторная урография. Контрастирование правой почки до 45 минут не определяется. Слева контрастирование своевременное. Имеется полное удвоение мочеточника.

Подробная беседа с пациенткой и её мужем. Профессор Пушкарь Д.Ю. очень подробно и доходчиво объяснил планируемую операцию. Трудно было донести до больной, что возможности закрыть кишку нет. Наша задача, это попытаться закрыть дефект влагалища и сформировать полость для осуществления трансанального мочеиспускания (через прямую кишку). Другие варианты, такие как кишечный мочевой пузырь, различные вид отведения мочи были отвергнуты.

Операция.

Ушивание влагалища с использованием ягодичного лоскута.

Под спинальной анестезией с помощью электроножа выполнена частичная мобилизация мочевого пузыря и стенок влагалища. Имеется обширный дефект, а именно отсутствие дна мочевого пузыря, а также дефект прямой кишки около 4 см. Стенки влагалища ушиты между собой. Естественно речь о втором ряде швов не идет, т.к. попросту взять ткань неоткуда. В такой ситуации необходимо использовать дополнительные ткани. Из ягодичной области сформирован кожно-жировой лоскут и перемещен в зону швов. Фиксирован к слизистой влагалища. В полость через мочеиспускательный канал установлен катетер. Кожные швы.

Трудно сказать, как будет проходить заживление. Будем надеяться на благоприятный исход и скорейшее выздоровление.

More