Archive for Июль 2014

Некоторые итоги работы хирурга-уролога за январь-июль 2014 годы

2014-07-25

Пришло время летнего отпуска. Прежде чем отправиться отдыхать я попытаюсь провести небольшой анализ своей деятельности за прошедшие полгода. Сделано 166 операций урогинекологического профиля. Различные манипуляции при мочекаменной болезни, онкоурологических заболеваниях не входят в это число.

Наибольшее количество вмешательств приходятся на долю недержания мочи. При этом операции с использованием запирательного доступа, а именно ТВТ-О (TVT-O) иТВТ-Аббрево (TVT-Abbrevo) выполнялись чаще всего 20 и 10. Это можно объяснить универсальностью этих синтетических петель, а также тем, что наибольший опыт использования, отдаленные результаты позволяют гарантировать пациенткам эффективность 85-90%. Перспективным представляется использование мини-петель или петель одного разреза куда, в первую очередь, относится Офира (Ophira). Сделано 19 операций. Меньшее количество операций, мне кажется связано с тем, что с одной стороны, мы более строже подходим к выбору больных для этих петель, с другой стороны, пока мы не располагаем таким опытом как при петлях ТВТ. Однако, эффективность, безопасность, возможность выполнения под местной анестезией, определенная универсальность для меня это как раз те аргументы, которые убеждают меня в том, что петля Офира (Ophira) должна использоваться чаще.

На долю других петель, таких как ТВТ-Экзакт (TVT-Exact)МиниАрк (MiniArc)МонАрк (MonArc) приходится минимальное количество 3/1/1. Объяснение довольно простое. ТВТ-Экзакт (TVT-Exact) это петля ограниченных показаний к использованию. Для того чтобы не разводить долгие разговоры о возможностях позадилонного доступа, скажу так, что в нашей клинике подобные синтетические петли, как правило, применяются тогда, когда трансобтураторный (запирательный) доступ или мини-петлю использовать невозможно или речь идет о рецидиве заболевания. Остальные синтетические наборы не используются, вероятно, в силу какой-то маркетинговой политики.

Второй по численности является группа больных с опущением (пролапсом) тазовых органов. С уходом с рынка операции Пролифт (Prolift) нишу заняла компания AMS. Лично для меня операция Элевейт (Elevate) является гораздо более безопасной, чем операция Пролифт (Prolift), а также предоставляет гораздо больше возможностей для лечения различных вариантов пролапса гениталий. Операций много как с использованием собственных тканей, так и с использованием синтетических материалов. Отмечается тенденция в сторону минимизации вмешательств, а именно, сочетания применения синтетических сеток и пластики собственными тканямирезекцией шейки матки. Подобных операций – 17. Изолированная операция передний Элевейт (Elevate anerior) при цистоцеле и/или выпадении матки 11. Осложнений, встречающиеся при операции Пролифт (Prolift), к счастью, не было. Эффективность и безопасность операции Элевейт сегодня не вызывает сомнений и позволяет надеяться на более широкое использование. Но при этом необходимо очень строго подходить к выбору показаний и противопоказаний. Не стоит забывать об ограничении в первую очередь у молодых женщин, а также при незначительных степенях пролапса.

Стало больше молодых женщин, обращающихся с жалобами на дискомфорт во время половой жизни, сексуальную дисфункцию, а также с жалобами их мужей, половых партнеров на потерю сексуальных ощущений, связанных с растяжением и/или опущением стенок влагалища. Этим пациенткам выполнялись различные варианты пластики стенок влагалища собственными тканями 21.

Влагалищная экстирпация матки была выполнена у 2 больных. Показаниями явилось полное выпадение матки после перенесенной операции  тотальный Пролифт (Prolift total). В настоящее время это является операцией выбора при нормальном положении стенок влагалища после использования синтетической сетки.

Операции по удалению или рассечению синтетических протезов всего было выполнено – 6. Показаниями являлись либо болевые ощущения – 4, рецидив заболевания – 1, а также поздние осложнения, связанные с незамеченной травмой мочевого пузыря, что привело к формированию камней мочевого пузыря – 1.

Количество операций при посткоитальных циститах (циститах, связанных с половой жизнью) остается из года в год стабильным и за этот период составило – 14. Учитывая ситуацию на медицинском рынке в Москве, а именно возрастающему числу так называемых “специалистов”, утверждающих, что они выполняют эту операцию, хочется всячески предостеречь своих будущих пациенток о возможных последствиях лечения у этих лекарей, обучающихся друг у друга исключительно по роликам из YouTube. Я никогда не скажу о 100% успехе этой операции, однако хуже после нее быть точно не может. Эффективность транспозиции уретры составляет – 75-80%. В ряде случаев, необходимо проведение дальнейшего медикаментозного лечения.

Пластика пузырно-влагалищных свищей была выполнена в 6 случаях. Операции выполнялись исключительно влагалищным доступом. Все случаи разные. Бывают похожие ситуации, но одинаковых никогда. Поэтому часто используется предварительный осмотр под наркозом с выполнением цистоскопии – 7. Это необходимо для определения объема и самое главное возможности выполнения реконструктивной операции Много больных из регионов, где лечению больных с мочеполовыми свищами, мягко скажем, внимания уделяется мало, а операции выполняются урологами, часто использующих доступ через мочевой пузырь. Все это приводит к рецидиву заболеванию и уменьшению шансов на успех. Большинство пациенток из регионов уверены, что попасть к нам невозможно, а если можно, то исключительно через платные медицинские услуги. Нет, нет и еще раз нет. Пожалуйста, обращайтесь, пишите, звоните, приходите. Любая жительница РФ имеет право на бесплатную медицинскую помощь. Граждане других государств могут попасть в нашу клинику через коммерческий отдел ГКБ №50.

Операции при парауретральных, паравагинальных кистах, дивертикулах уретры 8. В 3 случаях понадобилась пластика мочеиспускательного канала. Тоже стабильная цифра. Осложнений этих вмешательств не было.

Реимплантация мочеточника, выполненная с помощью роботической системы DaVinci – 3 операции и 1 подобная операция выполнена лапароскопическим доступом. Причиной обструкции мочеточника во всех случаях явилась травма во время гинекологической операции. Реконструкция мочеточника с помощью роботической системы или лапароскопии вызывает исключительно положительные эмоции. Это связано как с переносимостью пациенткой, так и ощущениями хирурга. Будущее исключительно за этими методиками.

Следующей группой операций в количестве 11 являются различные манипуляции, выполняющиеся у больных с интерстициальным циститом. Это и гидробужирование и прижигание (вапоризация) гунеровского поражения мочевого пузыря и обработка лазером. Это позволяет добиться временного улучшения самочувствия и в ряде случаев исчезновения или уменьшения болевого симптома. При любом варианте эти несчастные больные всегда надеются на вашу помощь .

В заключении хочется сказать, что прошедшие полгода прошли относительно спокойно, в хорошем рабочем темпе. Были и командировки и различные выступления в рамках проводимых конференций.

При нормальной организации лечебного процесса имеются значительные резервы для выполнения большего количества операций и расширения возможности помощи для больных урогинекологического профиля.

More

Синтетическая петля ТВТ-Аббрево

2014-07-17-(3)

58 лет

Жалоба:

недержание мочи при кашле, физической нагрузке

Больна в течение последних 10 лет. За последний год жалобы усилились. Пациентка живет очень далеко. На другом конце страны. Приехала за помощью.

Обследование.

Стрессовая форма недержания мочи. Признаков опущения тазовых органов нет. Кашлевая проба положительная. Использует урологические прокладки. Все показания к операции.

Операция.

ТВТ-Аббрево (TVT-Abbrevo).

Мне очень нравится эта операция. И пусть её больше никто в Москве, да и почти в России не делает, на мой взгляд, это лучшая петля из представленных на рынке. Она совершенно недооценена специалистами. Самое важное это подбор больных. Наша пациентка идеально соответствует всем критериям. Под спинальной анестезией выполнен разрез слизистой влагалища в проекции среднего отдела уретры. Сформированы каналы, через которые проведена синтетическая петля. Контроль натяжения. Удаление чехлов, позиционирующего кольца и направляющих нитей. Разрез ушит.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище. Отпустим домой 18 июля.

More

Петля ТВТ-Аббрево и электроконизация шейки матки

2014-07-17-(2)

43 года

Жалоба:

недержание мочи при физической нагрузке, кашле, половой жизни

Больной себя считает после вторых родов крупным плодом (>4 кг), сопровождавшихся разрывом шейки матки. В дальнейшем жалобы усиливались. Пришла на консультацию. При первичном осмотре обратил внимание на рубцовую деформацию шейки матки. Решили посоветоваться с гинекологами в отношении дальнейшего лечения. Было рекомендовано выполнение резекции деформированной части шейки.

Обследование.

Стрессовая форма недержания мочи. Кашлевая проба положительная. Рубцовая деформация шейки матки. Решили с учетом возраста больной и состояния тканей выполнить операцию ТВТ-Аббрево (TVT-Abbrevo) и электроконизацию шейки матки.

Операция.

ТВТ-Аббрево (TVT-Abbrevo) и электроконизация шейки матки.

Под спинальной анестезией шейка матки взята специальными зажимами. С помощью электроножа иссечен конусообразный участок. Кровоточащие сосуды коагулированы. По передней стенке влагалища в проекции среднего отдела уретры выполнен небольшой разрез. Острым путем сформированы каналы до нисходящей ветви лобковой кости. Проведена синтетическая петля через запирательные отверстия и выведена на кожу. Контроль натяжения. Швы на слизистую влагалища.

Тампон. Катетер до 18 июля. Если все будет в порядке, то можно будет отпускать 18-19 июля.

More

Комплексная коррекция опущения органов тазового дна

2014-07-17-(1)

53 года

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище, усиливающееся к концу дня или во время физической нагрузке;  периодически затрудненное мочеиспускание;  недержание мочи

Вышеуказанные жалобы отмечает в течение последнего года. Пациентка образованная, интеллигентная женщина, следящая за своим здоровьем, поэтому сразу обратилась к нам.

Обследование.

При осмотре имеется опущение и удлинение шейки матки, опущение стенок влагалища. Все скрининговые методы исследования другой патологии не выявили. Учитывая возраст больной, степень пролапса однозначный выбор в сторону пластики собственными тканями – операции по типу манчестерской.

Операция.

Резекция шейки матки. Передняя, задняя кольпорафия.

Под спинальной анестезией шейка матки взята специальными зажимами. Выполнен циркулярный разрез вокруг шейки. Мобилизован мочевой пузырь и слизистая влагалища. Шейка резецирована. Выполнена пластика шейки. Из передней стенки влагалища выкроен небольшой лоскут. После чего дефект ушит. Разрез по задней стенке влагалища. Прямая кишка отделена. Мышцы-леваторы сшиты между собой. Восстановлена целостность слизистой влагалища.

Тампон, катетер в мочевой пузырь.

More

Использованием современной петли ТВТ-Аббрево

2014-07-16-(4)

67 лет

Жалоба:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

Больной себя считает с момента начала менопаузы. За последнее время жалобы усилились. Вынуждена использовать урологические прокладки.

Обследование.

Типичная клиническая картина. Кашлевая проба положительная. Женщина очень аккуратная, следит за собой. Признаков пролапса нет. Анатомическое строение позволяет выполнить операцию с использованием современной петли ТВТ-Аббрево (TVT-Abbrevo). На этом и остановились. Поговорили о всех особенностях, эффективности, безопасности и т.п.

Операция.

ТВТ-Аббрево (TVT-abbrevo).

Под спинальной анестезией выполнен разрез слизистой влагалища в зоне среднего отдела уретры. Сформированы каналы через которые по проводнику проведены иглы через запирательные отверстия и выведены на кожу. Петля подтянута. Чехлы, нити и позиционирующее кольцо удалены. Слизистая влагалища ушита 2 швами.

Катетер в мочевой пузырь. При благоприятном течении домой отпустим 18 июля.

More

Обширная пластика пролапса гениталий

2014-07-16-(3)

58 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище,  затрудненное мочеиспускание

Больна в течение последних 2-х лет. За последний год пациентка отметила значительное усиление симптомов. Пациентка активная, очень милая женщина, бывшая спортсменка. Обратилась за помощью.

Обследование.

При осмотре определяется опущение и удлинение (элонгация) шейки матки, опущение передней и в меньшей степени задней стенки влагалища. Поговорили о методе операции. Всегда должна быть возможность выбора. В данном случае собственные ткани или использование синтетических сетчатых материалов. Пациентка остановилась на втором варианте.

Операция.

Резекция шейки матки. Передний элевейт (Elevate anterior). Задняя кольпорафия.

Под спинальной анестезией выделена шейка матки и выполнена резекция. Это позволит в дальнейшем избежать изолированного выпадения шейки матки, что иногда бывает при фиксации с помощью сетки. Затем сформированы каналы для проведения рукавов сетчатого протеза. С помощью специальных игл сетка фиксирована во внутренних запирательных мышцах и крестцово-остистых связках. Сетка подтянута. Слизистая влагалища восстановлена непрерывным швом из синтетического рассасывающегося материала. Также у пациентки имеется незначительное опущение задней стенки влагалища. Я всегда стараюсь комментировать свои действия во время операции. Это и успокаивает больную и создает ощущение сопричастности. Поэтому и в данном случае поинтересовался, что она думает в отношении задней пластики, т.к. степень опущения незначительная. Решение принято быстро в пользу операции. Аргументом послужило то, что «раз мы работаем в этой зоне, то и должно быть сделано все сразу». Разрез по задней стенке влагалища. Мобилизация прямой кишки и мышц, поднимающих задний проход. Два шва на выделенные мышцы. Восстановление слизистой влагалища с небольшим уменьшением его входа.

Тампон, катетер до следующего утра. В зависимости от самочувствия можно будет отпустить 18-19 июля.

More

Транспозиция дистального отдела уретры

2014-07-16-(2)

23 года

Жалоба:

учащенное болезненное мочеиспускание, возникающее после полового акта

Больна с момента начала половой жизни. В настоящее время использует метод посткоитальной профилактики. Однако пациентка не хочет дальше постоянно принимать антибактериальные и уроантисептические препараты и настаивает на операции.

Обследование.

Классическая картина влагалищной эктопии наружного отверстия уретры. Положительная проба Хиршхорна. Выраженные уретро-гименальные спайки. Поговорили о возможном продолжении лечения, о эффективности операции, особенностях послеоперационного периода. Решительный настрой в пользу операции.

Операция.

Транспозиция дистального отдела уретры.

Под спинальной анестезией под клитором сформировано ложе для последующего перемещения мочеиспускательного канала. Острым путем уретра выделена на протяжении 1,5 см и перемещена. Фиксация узловыми швами. Иссечены остатки девственной плевы. Слизистая влагалища восстановлена.

Катетер в мочевой пузырь. Выписка будет зависеть от решения больной. Если захочет уйти с катетером, то никаких проблем, захочет быть в палате в течение нескольких дней после операции — тоже приветствуется.

More

Прижигание гуннеровского поражения с гидробужированием мочевого пузыря

2014-07-16-(1)

67 лет

Жалобы:  учащенное, болезненное мочеиспускание;  боль над лоном, преимущественно с левой стороны.

Больной себя считает более 15 лет. Очередная жертва отечественного здравоохранения. Очень показательная история. Обратилась к урологам. Эти «специалисты» убедили больную, что все проблемы от недержания мочи. Сделали операцию «Раза-Краатца». Это название свидетельствует о вопиющей неграмотности этих лекарей. Есть операция Раза, а есть операция Краатца. А вот симбиоза из этих двух методик ну никак не получается. Естественно никакого облегчения это не принесло. Прошло несколько лет. Жалобы усиливаются и тут на арену выходят специалисты другой области – гинекологи. Подводится теоретическая база, что причиной учащенного, болезненного мочеиспускания является пролапс (опущение) тазовых органов. Замечу, что никаких характерных для данного состояния жалоб, а именно, ощущение инородного тела во влагалище, затрудненного мочеиспускания и т.п. больная не предъявляла. Выполняется «манчестерская» операция – резекция шейки матки с укреплением связками, передняя, задняя кольпорафия. Все жалобы сохраняются. Пациентка в отчаянии обращается в нам.

Обследование. Пишем, пишем, а донести элементарные вещи до специалистов не получается. Если бы попросить больную заполнить дневник мочеиспускания, поговорить и попытаться детализировать жалобы, сдать 3-х кратно посев мочи, то очевидно что у больной скорее всего интерстициальный цистит. Учитывая выраженную болезненность, выполнение цистоскопии предпочтительно под наркозом. Так мы и решили с пациенткой при первом визите. Рассказал, что в случае выявления «гуннеровского» поражения мочевого пузыря будет выполнена электровапоризация (прижигание) данных образований.

Операция. Электровапоризация гуннеровских поражений мочевого пузыря. Гидробужирование. Под спинальной анестезией вначале осмотр (цистоскопия). Картина характерная для интерстициального цистита. Появление множественных подслизистых кровоизлияний при незначительном наполнении, участки изъязвления. С помощью специального электрода выявленные участки обработаны. После чего выполнено трехкратное наполнение мочевого пузыря. Максимальная емкость 400-450 мл. Неплохо.

Катетер в мочевой пузырь. Домой планируем отпустить 18 июля.

More

Операция Боари лапроскопический доступ

2014-07-15-(2)

32 года

Жалоба: 

наличие нефростомического дренажа

В декабре 2013 перенесла экстирпацию матки по-поводу рака шейки матки. В марте 2014 в связи с болевыми ощущениями в поясничной области слева и выявленным расширением чашечно-лоханочной системы левой почки была выполнена чрезкожная пункционная нефростомия. Тогда же был выявлен рецидив рака. Проведен курс лучевой терапии. С целью избавления от дренажа и восстановления проходимости по верхним мочевым путям было рекомендовано обращение к нам.

Обследование.

Выполнили всевозможные исследования:  компьютерная томография и антеградная пиелоуретерография и восходящая цистография. Все указывало на дефект мочеточника на уровне 3-4-х см от устья. Что позволяет выполнить прямой анастомоз (пересадку) мочеточника. Пациентка молодая, стройная, симпатичная женщина, перенесшая несколько операций на органах брюшной полости, что привело к формированию рубцов на передней брюшной стенке. Поэтому и не хочется делать открытую операцию, т.к. опять сформируется грубый рубец. Обсудили эту ситуацию со специалистом, имеющим большой опыт проведения лапароскопических операций. Подробный разговор с пациенткой с честным признанием, что мы можем в любой момент перейти на открытую операцию и что возможны разные осложнения типичные для лапароскопии. Тем не менее пациентка согласна и настроена очень позитивно.

Операция.

Операция Боари  лапроскопический доступ.

Под эндотрахеальным наркозом установлены троакары в брюшную полость. Обращает на себя внимание выраженный рубцовый процесс. Очень долго продолжался поиск мочеточника. Наконец, поиск увенчался успехом, но дефект составил около 6-7 см. Поэтому прямое соединение с мочевым пузырем невозможно. Решили сформировать тканевой лоскут из мочевого пузыря. Длина его составила 3-4 см. Мочеточник имплантирован в лоскут, сформировано устье, установлен катетер-стент. Стенка мочевого пузыря ушита 2 рядами швов. Восстановлена целостность брюшины. Страховой дренаж к зоне анастомоза и катетер в мочевой пузырь. Кожные разрезы зашиты косметическими швами.

При благоприятном течении послеоперационного периода можно думать о выписке не раньше 21-22 июля.

P.S. Несмотря на длительность и сложность выполненной операции я считаю, что это правильный путь именно у данной пациентки.

More

Под спинальной анестезией фистулопластика трансвагинальным доступом

2014-07-15-(1)

55 лет

Жалоба:

 выделение мочи из влагалища

В 2013 году перенесла экстирпацию матки по-поводу миомы. Через две недели отметила выделение мочи из влагалища. А вот дальше самое интересное… В течение года лечилась у различных специалистов с диагнозами недержание мочи, гиперактивный мочевой пузырь. Назначались лекарственные препараты. За все это время ни один из урологов не осмотрел пациентку в гинекологическом кресле! Это все происходило в крупном региональном центре. Наконец, диагноз был установлен, тогда, когда кто-то из гинекологов удосужился провести полноценный гинекологический осмотр. Рекомендовано обратиться в нашу клинику.

Обследование.

Клиническая картина заболевания настолько типичная, что трудно себе представить. При осмотре в гинекологическом кресле в культе влагалища определяется значительный дефекта около 2,5 см в диаметре. Во влагалище вдаётся слизистая мочевого пузыря. При цистоскопии свищевое отверстие располагается выше межмочеточниковй складки. Консультирована профессором Пушкарем Д.Ю. Рекомендовано оперативное лечение. Несчастная, забитая женщина, готовая на все лишь бы только избавиться от этого жуткого состояния. Поэтому беседа была недолгой.

Операция.

Фистулопластика (ушивание свища) трансвагинальным доступом.

Под спинальной анестезией вначале выполнен окаймляющий разрез вокруг свища. Специальными ножницами разделены стенки свища и влагалища. Широко выделен мочевой пузырь. Зона свища ушита 2 рядами рассасывающихся швов. Затем восстановлена слизистая влагалища.

Катетер в мочевой пузырь на срок 10-14 дней. Домой можно будет отпустить 21 июля.

More