Archive for Июнь 2014

Передняя кольпорафия и пластика цистоцеле

2014-06-30

80 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище,  затрудненное мочеиспускание,  необходимость принятия вынужденного положения для осуществления акта мочеиспускании.

Указанные жалобы в течение последних 12 лет. Наблюдается гинекологом. Неоднократно предлагалось оперативное лечение. В связи с усилением вышеперечисленных жалоб обратилась к нам.

Обследование.

Значительное опущение передней стенки влагалища, мочевого пузыря (цистоцеле), также и опущена шейка матки. При цистоскопии, явления хронического цистита, множественные псевдодивертикулы. У пациентки абсолютные показания к пластике тазового дна с использованием синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior). Обстоятельный разговор с дочерью, зятем и конечно же самой пациенткой. От операции с использованием синтетической сетки решили воздержаться, мотивируя страхом развития осложнений, связанных с имплантацией. В такой ситуации со стороны врача категорически неправильно настаивать на каком-либо варианте. При планировании подобных операций решение всегда остается за пациентом.

Операция. Передняя кольпорафия. Пластика цистоцеле.

Под спинальной анестезией выполнен разрез передней стенки влагалища. Аккуратно разделены стенки влагалища и мочевой пузырь. При этом обращает на себя внимание опущение мочевого пузыря (цистоцеле) значительных размеров. В очередной раз пожалел, что пациентка отказалась от синтетической сетки. Что есть, то есть. Двумя рядами швов укреплена стенка мочевого пузыря. Иссечены избытки слизистой влагалища. Получилось неплохо.

В мочевой пузырь установлен катетер. Тампон. Если все будет хорошо, то домой отпустим 2 июля.

More

Удаление сетчатого протеза из мочевого пузыря со стентированием верхних мочевых путей слева.

2014-06-27

73 года

Жалобы:  болезненное мочеиспускание, изменение анализов мочи

В 2008 году перенесла пластику тазового дна с использованием синтетической сетки Передний пролифт (Prolift anterior) и операция ТВТ-О (TVT-O), удаление шейки матки. Все было хорошо, однако в прошлом году появились жалобы на болезненное мочеиспускание, в анализах мочи значительное количество лейкоцитов. При цистоскопии обнаружен сетчатый протез на котором образовались множественные камни. Как обычно, специалист общеурологического профиля уверен, что это стандартная ситуация и действует по шаблону – трансуретральная резекция и дробление камней. Так все и было. Через 3 месяца вновь картина прежняя. Хорошо, что сообразили сразу отправить к нам, а не вновь и вновь пытались удалять эту сетку.

Обследование.

При цистоскопии выявлены множественные фиксированные камни мочевого пузыря, располагающиеся в области шейки. Также имеется сетчатый протез проходящий от левого устья и мочепузырному треугольнику.

Сложная ситуация. С одной стороны необходимо полностью удалить сетку для того чтобы больше не образовывались камни, с другой стороны не хотелось бы нарушить тот баланс который имеется в настоящее и время и, наконец, самое главное не изуродовать больную своей операцией!  Беседа с профессором Пушкарем Д.Ю. в присутствии родственников с подробной характеристикой всех вариантов развития ситуации. Настрой у пациентки боевой. Принято решение о выполнении операции по удалению сетки через влагалище.

Операция:

Удаление сетчатого протеза из мочевого пузыря. Стентирование верхних мочевых путей слева.

Под спинальной анестезией выполнена цистоскопия. Картина прежняя. Учитывая близость расположения левого устья с целью профилактики травмы мочеточника проведен J-J стент. Влагалищный разрез. Выделен сетчатый протез на всем протяжении. Как и предполагалось это оказался задний рукав импланта. Вскрыт мочевой пузырь. Сетка иссечена. Стенка мочевого пузыря ушита 3 рядами швов. Также восстановлена целостность слизистой влагалища.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон. Если все будет хорошо, то отпускать можно будет 1-2 июля, однако катетер будет стоять не менее 2-х недель.

More

Уретроскопия

2014-06-26

64 года

Жалоба: наличие нефростомического дренажа

Все началось 5 лет назад. Обнаружен камень левой почки. После чего больная перенесла такое количество различных манипуляций на мочевых путях, что даже простое перечисление в хронологическом порядке займет более страницы. Это и дробление, удаление камней из почки, дробление в мочеточнике, удаление камней из мочеточника, количество стентирования приближается к 10, неоднократные атаки пиелоненфрита. В конце концов все закончилось нефростомией (установка наружного дренажа в почку).

Обследование.

При компьютерной томографии почка уменьшена в размерах, определяются камни в верхней трети левого мочеточника, нефростомический дренаж. При антеградной пиелоуретерографии контраст не проходит в верхней трети мочеточника. При нефросцинтиграфии функция левой почки значительно нарушена (23%).

В такой ситуации, к сожалению, единственным возможным вариантом является выполнение нефрэктомии – удаления почки. Реконструктивная операция невозможно вследствие угнетенной функции почки, а также в связи протяженным дефектом мочеточника. Мы беседовали с больной неоднократно, также была очень подробная и обстоятельная беседа с профессором Пушкарем Д.Ю. однако больная категорически отказывается от предложенной операции. Настаивает на инструментальном осмотре мочеточника, хотя по предыдущим выпискам это сделать невозможно. Тем не менее в данном случае мы идем на поводу у пациентки, чтобы потом не было необоснованных претензий.

Операция. Уретроскопия.

Под спинальной анестезией визуализируется широкое устье мочеточника. Инструмент введен на 1,5-2 см. Далее имеется полное заращение просвета мочеточника (облитерация), что не позволяет выполнить дальнейшее исследование.

P.S. Мы доказали полную непроходимость мочеточника и лишний аргумент в пользу выполнения нефрэктомии. Если пациентка согласится, то на следующей неделе будет операция.

More

Операция ТВТ-Аббрево

2014-06-24-(2)

58 лет

Жалоба:

недержание мочи при физической нагрузке.

Больна в течение 8 лет. Заболевание протекает типично для стрессовой формы недержания мочи. Как обычно малокомпетентными специалистами назначались препараты, использующиеся для лечения гиперактивного мочевого пузыря. Естественно никакого эффекта не было. Приехала в Москву за помощью.

Обследование.

Кашлевая проба положительная. Данных за гиперактивность мочевого пузыря нет. Стрессовая форма недержания мочи. Больная не рожала и анатомическое строение позволяет использовать именно короткую петлю, проведенную через запирательные отверстия.

Операция. ТВТ-Аббрево (TVT-Abbrevo).

Под спинальной анестезией еще раз осмотр. Обращает на себя внимание укорочение длины мочеиспускательного канала. В области среднего отдела уретры выполнен короткий разрез. С помощью препаровочных ножниц сформированы каналы рядом с уретрой. По проводнику иглы через запирательное отверстие выведены в паховую область. Контроль целостности сводов. Петля подтянута.

Катетер в мочевой пузырь. При благоприятном течении отпустим домой 25-26 июня.

More

Прижигание гуннеровского поражения мочевого пузыря с гидробужированием

2014-06-24-(1)

49 лет

Жалобы:

постоянные боли над лоном,  повелительные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи

В течение последних 10че лет страдает интерстициальным циститом. Проводились различные виды лечения. Лазерная аблация мочевого пузыря, эндовезикальный ионофорез, инстилляции гепарина, урогиала и т.п. Последний раз цистоскопия выполнялась в 2011 году и оставила очень неприятные воспоминания. Поэтому пациентка всячески избегала этого исследования. Однако за прошедшее время симптомы усилились. Вынуждена использовать урологические прокладки, т.к. позывы к мочеиспусканию очень часто сопровождаются недержанием мочи.

Обследование.

Алгоритм обследования у пациенток с интерстициальным циститом стандартный. Это заполнение дневника мочеиспускания с указанием объема выделенной мочи, количества мочеиспусканий и объема выпитой жидкости. Затем ультразвуковое исследование верхних мочевых путей, а также анализы, необходимые для госпитализации в хирургический стационар. Все манипуляции у больных, страдающих синдромом хронической тазовой боли предпочтительно выполнять под наркозом. На этом и остановились.

Операция.

Электровапоризация гуннеровского поражения мочевого пузыря. Гидробужирование.

Под спинальной анестезией выполнена цистоскопия. Картина соответствующая диагнозу, а именно слизистая гиперемирована (красная, за счет развития сосудов подслизистого слоя). Выявлено два участка подозрительных на формирующееся гунеровское поражение. С помощью специального электрода произведено прижигание данных участков. Следующим необходимым этапом является выполнение гидробужирования (расширения мочевого пузыря), когда по стандартизированной методике мочевой пузырь наполняется стерильной жидкостью. Удалось добиться объема 370 мл.

Кровотечение незначительное. Катетер до 25 июня.

More

Электровапоризация гуннеровского поражения мочевого пузыря и гидробужирование

2014-06-23

69 лет

Жалобы: болезненное, учащенное мочеиспускание, боль над лоном.

Длительное время страдает интерстициальным циститом. Неоднократно выполнялись гидробужирования, а также лазерная аблация слизистой мочевого пузыря. Каждые 3 месяца проводятся сеансы эндовезикального ионофореза. За последние полгода отмечает усиление симптоматики. При амбулаторном выполнении цистоскопии выявлено гуннеровское поражение слизистой мочевого пузыря.

Обследование.

Учитывая данные амбулаторного обследования мы сразу решили выполнить цистоскопию и электровапоризацию гуннеровского поражения.

Операция.

Электровапоризация гуннеровского поражения мочевого пузыря. Гидробужирование Под спинальной анестезией введен резектоскоп. При осмотре на правой боковой стенке выявлен характерный участок. При наполнении появляется кровоточивость именно в  данной зоне (характерный признак). Также на противоположной стенке похожий участок меньшей площади. С помощью специального электрода выполнена электровапоризация (прижигание) вышеописанных участков. Затем  выполнено гидробужирование. Процедура, заключающаяся в наполнении мочевого пузыря с целью увеличения его объема. Удалось достигнуть емкости 300 мл.

В мочевой пузырь установлен катетер. При благоприятном течении можно отпускать домой 25-26 июня.

More

Операция петля ТВТ-О в рамках семинара

2014-06-19-(3)

63 года

Жалобы: 

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

Больной себя считает больше 20 лет. В 2010 году перенесла операцию ТВТ-Аббрево (TVT-(Abbrevo). Через 3 месяца спустя жалобы вернулись. В течение 4-х лет пациентка периодически приходила на консультацию, однако на повторную операцию в силу ряда причин не могла настроиться. Пациентка очень энергичная дама и жить с подобной проблемой именно ей очень некомфортно. Решилась на операцию.

Обследование.

При осмотре складывается впечатление, что синтетическая петля лежит более поверхностно, чем обычно. Поэтому степень компрессии мочеиспускательного канала может быть недостаточна. Кашлевая проба положительная. При выполнении комплексного уродинамического исследования – стрессовая форма недержания мочи. После совместного обсуждения решили остановиться на выполнении операции ТВТ-О (TVT-O).

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-О (TVT-O).

Под внутривенной анестезией начали с осмотра. Действительно, петля располагается более горизонтально и поверхностно. Разрез чуть большей длины, чем в стандартной ситуации. Старая петля иссечена. Подготовлена «площадка» в проекции среднего отдела уретры для расположения новой петли. Сформированы парауретральные каналы через которые проведена синтетическая петля. Позиционирование. Контроль натяжения. Швы на слизистую влагалища.

Тампон, катетер. Если все будет в порядке, то 21-22 июня можно отпускать домой.

More

Позадилонная петля ТВТ-Экзакт в рамках семинара

2014-06-19-(3)

68 лет

Жалоба:

недержание мочи при кашле, смехе, физической нагрузке

В 2013 году перенесла пластику цистоцеле с использованием местных тканей, одновременно выполнялась субуретральная пластика синтетической петлей ТВТ-O (TVT-O). Больная категорически настаивала на сочетанной операции. В послеоперационном периоде жалобы на недержание мочи не исчезли. Спустя 4 недели после операции состояние чуть улучшилась, однако кардинального улучшения не было. Мы подождали 3 месяца, а затем решили исправить ситуацию.

Обследование.

Кашлевая проба слабоположительная. Провели комплексное уродинамическое исследование. Результат – данных за стрессовую форму недержания мочи нет. Однако это не повод отказать больной в помощи лишь потому, что нет инструментального подтверждения стрессовой формы недержания мочи. Учитывая характер ранее перенесенной операции методом выбора является позадилонная петля, а именно ТВТ-Экзакт (TVT-Exact).

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-Экзакт (TVT-Exact).

Под спинальной анестезией после правильной укладки пациентки на операционном столе, отличающейся от положения при выполнении операции ТВТ-О (TVT-O) выполнен разрез передней стенки влагалища. Разрез чуть больше, чем при первичной операции. При ревизии операционной раны обнаружена синтетическая петля располагающаяся в средней части мочеиспускательного канала. Почему при таком расположении и достаточном натяжении пациентка теряет мочу? Непонятно. Соблюдая осторожность и помня о возможности травмы мочеиспускательного канала синтетическая петля иссечена. С помощью специального проводника иглы ТВТ-Экзакт (TVT-Exact) выведены в надлобковую область. Выполнена цистоскопия для исключения травмы мочевого пузыря. Позиционирование петли, контроль натяжения, восстановление целостности слизистой влагалища.

Катетер, тампон. 20 июня удалим. Если все будет в порядке, то домой можно отпустить 21-22 июня.

More

Коррекция недержания мочи петля ТВТ-Аббрево в рамках семинара

2014-06-19-(1)

48 лет

Жалоба:

недержание мочи при кашле, смехе, половой жизни

Молодая, крепкая женщина. Трое родов, все дети крупные. Впервые жалобы на недержание мочи появились после вторых родов, после третьих родов вынуждена использовать урологические прокладки. За последнее время стало еще хуже.

Обследование.

Кашлевая проба резко положительная. Пролапса нет. Настрой очень боевой. Учитывая возраст, отсутствие пролапса тазовых органов пациентке можно предложить выполнение операции с использованием свободной синтетической петли ТВТ-Аббрево (TVT-Abbrevo).

Операция.

Свободная синтетическая петля ТВТ-Аббрево (TVT-Abbrevo).

Под спинальной анестезией небольшой разрез на передней стенке влагалища. Ножницами сформированы каналы по которым проведена синтетическая петля. Правильное позиционирование. Контроль натяжения. Восстановление целостности влагалища. Тампон. Катетер до утра. Если все будет нормально, то отпустим 20 июня.

P.S.Петля последнего поколения позволяет добиться более точного расположения за счет усовершенствованной конструкции, а также избежать осложнений характерных для этого вида петель. Странно, но эта петля не получила должного распространения. Поинтересовался у представителя компании Джонсон и Джонсон, кто делает еще эти операции. Оказался что я почти один. Была еще доктор гинеколог, но она почти не пользуется ТВТ-Аббрево (TVT-Abbrevo). Странно. Мне кажется, что причина в консерватизме специалистов. Зачем пробовать что-то новое, когда есть петля ТВТ-О (TVT-O) с прекрасными результатами. А пациенткам, как считают многие хирурги, все равно. Вопросы повышения качества мало кого волнуют.

More

Семинар по хирургическому лечению недержания мочи с использованием вариантов петли ТВТ

2014-06-19

Очередной обучающий тренинг-курс призванный обучить специалистов петлевым операциям. Было 3 специалиста – уролог, гинеколог и проктолог. Все за исключением проктолога делают подобные операции и интерес к этому курсу вызван желанием усовершенствовать свои навыки. Начал с презентации где были обсуждены особенности техники выполнения операции ТВТ-О (TVT-O). Однако задаваемые вопросы касались прежде всего осложнений. Это логично, т.к. специалисты регулярно выполняющие петлевые операции не могут не столкнуться с осложнениями. Время было, и я смог обсудить с ними проблемы в рамках презентации «Осложнения оперативного лечения недержания мочи с использованием свободной синтетической петли». На этом теоретическая часть была завершена. Перешли в операционную —  три операции по теме семинара.

More