Archive for Май 2014

Осмотр под наркозом

2014-05-29-(3)

23 года

Жалобы:

недержание мочи при физической нагрузке, необходимость аутокатетеризации (самостоятельное выведение мочи с помощью катетера) до 10 раз в день

В 2009 автомобильная авария. Перелом таза, разрыв мочевого пузыря, отрыв мочеиспускательного канала. В 2010 сформировался уретро-влагалищный свищ, в  2011 операция по восстановлению целостности костей таза (остеосинтез). В 2012 пластика уретро-влагалищного свища, цистостомия. В результате всех этих операций мочевой пузырь значительно уменьшился в объеме, что привело к необходимости выполнения операции по увеличению объема мочевого пузыря (аугментация) и очередной пластики уретро-влагалищного свища. В 2013 году рассечение уретры, т.к. сформировалась стриктура (сужение). Вопрос заключается в том, что есть ли свищ или это недержание мочи?

Обследование.

Пациентка с таким количеством операций очень настороженно относится к любым врачебным манипуляциям. В первую очередь необходимо исключить уретро-влагалищный свищ, т.к. пока есть прямое сообщение между мочевой системой и влагалищем другие варианты потери мочи не рассматриваются. При стандартном осмотре не складывается впечатление о наличии свища. Хотя полноценно разглядеть не удается. Такая же ситуация и при выполнении цистоскопии. Решили повторить все тоже самое под общим обезболиванием.

Операция.

Осмотр под наркозом.

Как и в предыдущем случае назвать это операцией нельзя. Внимательный влагалищный осмотр. Сообщения (свища) между мочеиспускательным каналом или мочевым пузырем с влагалищем не выявлено. Имеется четкая потеря мочи из наружного отверстия уретры. При цистоскопии – визуализируется сморщенный, деформированный мочевой пузырь и зона соединения с кишечным резервуаром через которую не удается провести инструмент, что свидетельствует наличии стриктуры (сужении).

P.S. Назвать эту ситуацию типичной, стандартной нельзя. 23 года, симпатичная девушка. Надо не просто помочь, но и не нарушить тот баланс который существует. В разговоре с профессором Пушкарем Д.Ю. мы решили, что скорее всего жалобы больной можно объяснить тем, что моча скапливается в кишечном резервуаре и в собственном мочевом пузыре. Учитывая несостоятельность сфинктерного аппарата при повышении внутрибрюшного давления происходит потеря мочи из пузыря, а остальная часть выводится катетером из резервуара. Остановились на том, что попробуем выполнить резекцию суженного участка (ТУР анастамоза) для создания полноценного объема мочевого пузыря. Если это поможет, но будет сохраняться недержание, то в дальнейшем вернемся к разговору о создании механизма удержания мочи с помощью синтетической петли.

More

Осмотр под наркозом и кюретаж слизистой влагалища

2014-05-29-(2)

55 лет

Жалоба:

постоянное выделение мочи из влагалища.

В 1997 году году был диагностирован рак шейки матки 4 стадии. Перенесла несколько курсов лучевой терапии. В 1998 году отметила выделение кала из влагалища, т.к. сформировался прямокишечно-влагалищный свищ.  В 2013 году появилось и  выделение мочи из влагалища. Тогда же была выполнена сигмостомия (выведение кишки на переднюю брюшную стенку) с целью избавления больной от выделения кала из влагалища. Рекомендовано обратиться в нашу клинику.

Обследование.

Выполнена магнитно-резонансная томография прежде всего для исключения рецидива рака. Все хорошо. Проведение влагалищного осмотра невозможно из-за выраженного сужения влагалища вследствие лучевой терапии. Любая манипуляция доставляет боль. Пациентка находится в депрессивном состоянии, готова к любым вмешательствам. Для уточнения объема поражения и определения тактики лечения в таких ситуациях чаще выполняется осмотр под обезболиванием.

Операция.

Осмотр под наркозом. Кюретаж слизистой влагалища.

Назвать это операцией можно с большим трудом. Тем не менее под спинномозговой анестезией начали с осмотра. Обширные поражения слизистой. Задняя стенка мочевого пузыря отсутствует. Определяется дефект передней стенки прямой кишки диаметром до 2-2,5 см. Вся слизистая инкрустирована камнями мочевой кислоты. Также имеются участки подозрительные на рецидив рака шейки матки. Взята биопсия. Затем удалены камни со слизистой. На этом осмотр завершен. Планируем отпустить домой 2 июня.

P.S. Ситуация драматичная. Подождем результатов биопсии. Если нет рецидива рака, то будем планировать масштабную реконструктивную операцию. Учитывая значительное поражение мочевого пузыря, именно деструкцию дна, то речь пойдет о формировании трансанального мочеиспускания, т.е. когда акт мочеиспускания будет совершаться через прямую кишку. Редчайшая ситуация, но других вариантов скорее всего нет.

More

Фистулопластика трансвагинальным доступом с использованием лоскута Марциуса.

2014-05-29-(1)

55 лет

Жалоба: постоянное выделение мочи из влагалища

В 2008 году году перенесла экстирпацию (удаление) матки по-поводу рака шейки матки с последующим курсом химио и лучевой терапии (суммарная доза 60Гр). Через полгода отметила выделение мочи из влагалища. К медицинской помощи не обращалась, т.к. по утверждению самой пациентки «боялось чтобы не было хуже». Спустя 8 лет все же решила проконсультироваться. После чего врачами крупного регионального центра было рекомендовано обратиться в нашу клинику.

Обследование.

Предварительно я получил целый пакет различных медицинских заключений, результатов обследований и т.п. Однако без рутинного осмотра и  других элементарных методов даже в век компьютерной томографии не обойтись! При осмотре выявлен пузырно-влагалищный свищ диаметром 2,5-3 см, располагающийся в левом боковом своде. При цистоскопии также визуализируется свищевое отверстие свободно пропускающее кончик пальца. Естественно показал профессору Пушкарю Д.Ю. Обсудили различные варианты с пациенткой, рассказали о трудностях хирургического лечения постлучевых свищей, обсудили возможность использования тканевого лоскута для полноценного закрытия дефекта. Пациентка согласна и настаивает на оперативном лечении.

Операция.

Фистулопластика трансвагинальным доступом с использованием лоскута Марциуса.

Под спинномозговой анестезией вначале еще раз тщательно осмотрели свищ. Сложная ситуация из-за расположения, а также из-за выраженных постлучевых изменений тканей. Выполнен послабляющий разрез влагалища с переходом на кожу промежности. Это делается для того, чтобы создать себе большее пространство для манипуляций. Профессор с помощью элетроножа разделил стенки влагалища и мочевого пузыря. Нравится мне на таких операциях помогать ему. Особенно когда требуется какое-то нестандартное решение. С трудом удалось сшить мочевой пузырь. После чего стало понятно, что имеется дефицит тканей и второй ряд швов наложить технически невозможно. В подобной ситуации методом выбора становится использование различных тканевых лоскутов. Одним из самых популярных вследствие своей надежности и физиологичности является мышечно-жировой лоскут из большой половой губы. По имени автора, предложившего эту методику в 1928 году назван «лоскутом Марциуса». Кожный разрез большой половой губы. Мобилизован лоскут длиной около 7-8 см, который низведен во влагалище и фиксирован к зоне свища. Восстановлена целостность влагалища. Кожа ушита косметическим швом.

Катетер в мочевой пузырь на срок 3 недели. Посмотрим как будет протекать послеоперационный период. Домой отпустим дней через 5-7.

More

Обширная коррекция пролапса гениталий

2014.05.28.(2)

58 лет.

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище, необходимость ручного пособия для осуществления мочеиспускания,  затрудненное мочеиспускание

Давно наблюдается у гинеколога по-поводу пролапса гениталий. Планировалось оперативное лечение, однако была выявлена опухоль мочевого пузыря, что потребовало выполнение трансуретральной резекции. В настоящее время находится под наблюдением онкоуролога. Данных за рецидив опухоли нет. Очень мужественная, энергичная и симпатичная женщина с позитивным настроем!

Обследование.

Пролапс гениталий. Опущение шейки матки. Цистоцеле. Незначительное ректоцеле. С учетом возраста, степени пролапса у больной все показания для использования сетчатого протеза. Однако, следует помнить о том, что наша пациентка находится под наблюдением онкоуролога. В мире нет данных о том, как поведет слизистая мочевого пузыря после удаления злокачественной опухоли при имплантации синтетической сетки. Поэтому сошлись на необходимости выполнения пластики влагалища собственными тканями. Не хотел делать заднюю кольпорафию, но больная сказала, что она хочет, чтобы везде было красиво. В данной ситуации слово пациентки закон!

Операция.

Передняя, задняя кольпорафия (пластика влагалища).

Под спинальной анестезией выполнен разрез на передней стенке влагалища. Мочевой пузырь отделен. Выполнена пластика цистоцеле путем наложения 2-х рядного шва. Избыток слизистой влагалища отсечен. Целостность слизистой восстановлена. Похожая манипуляция на задней стенке влагалища. После рассечения слизистой влагалища отделена прямая кишка. Сшиты мышцы над ней, а потом также восстановлена целостность слизистой влагалища.

Катетер, тампон до следующего утра. Планируем домой отпустить 30 мая.

More

Свободная синтетическая петля ТВТ-Экзакт

2014-05-28-(1)

36 лет

Жалоба:

недержание мочи при физической нагрузке, кашле, чихании, смехе, половом акте

Больной себя считает в течение последних 13 лет. После первых родов появились жалобы на периодическую потерю мочи во время значительной физической нагрузки. После вторых родов жалобы усилились. Пробовала различные варианты гимнастики для укрепления мышц тазового дна. Ожидаемого эффекта нет. Пришла за советом.

Обследование.

Стрессовая форма недержания мочи. Потеря мочи довольно значительная. Есть четкий настрой на оперативное лечение. Сложная ситуация. Возраст больной, прежде всего. В настоящее время можно говорить о 17-летних результатах наблюдения за больными. Да, синтетическая петля за это время показала отличные результаты. Однако, что будет через 30 лет? Никто не знает. Поэтому я с большой осторожностью отношусь к операциям у молодых женщин. Проконсультировались с профессором Пушкарем Д.Ю., рекомендовано оперативное лечение с использованием свободной синтетической петли ТВТ-Экзакт (TVT-Exact). Особенность этой петли состоит в том, что она проводится в надлобковую область, что влечет за собой несколько более сложную технику выполнения. С одной стороны, эта петля более эффективна, меньше вызывает таких осложнений как диспареуния (боль при половом акте), паховую боль и т.п., с другой стороны, чаще риск расстройств мочеиспускания таких как гиперактивный мочевой пузырь. Тем не менее, эта операция гораздо предпочтительнее именно у молодых женщин. На этом и остановились. Беседа немного расстроила пациентку, однако решение не изменилось!

Операция.

Свободная синтетическая петля Экзакт (Exact).

Под спинномозговой анестезией сначала тщательно уложили пациентку на операционном столе. Надо помнить о том, что угол сгибания ног не должен превышать 60°. Введено небольшое количество физиологического раствора в надлобковую область. Разрез на передней стенке влагалища. Ножницами сформированы канала по обеим сторонам от мочеиспускательного канала. В мочевой пузырь введен катетер на металлическом проводнике для смещения мочевого пузыря в противоположную сторону от проведения. С помощью специального толкателя иглы вместе с синтетической петлей проведены в надлобковую область с одной и с другой стороны. Выполнена цистоскопия. Повреждения мочевого пузыря нет. Контроль степени натяжения. Восстановление целостности слизистой влагалища.

Катетер, тампон до утра. Планируем отпустить 30 мая.

More

Выступление на заседании Московского общества урологов

2014-05-27

Традиционно в последний вторник месяца проводится заседание Московского общества урологов. В этот раз все выступления были подготовлены коллективом нашей кафедры. Мне надо было рассказать о «Новых осложнениях в урогинекологии. Клинические случаи».

Рассказал чуть-чуть обо всем. Начал с осложнений после операций при недержании мочи. Подчеркнув, что хоть и эта хирургия кажется очень и очень простой, однако забывать об осложнениях не надо. Порой небрежность может привести к весьма трагическим последствиям. Это актуально по отношению к любой хирургической методике.

Рассказал о возможных осложнениях при использовании сетчатых протезов в лечении пролапса гениталий. В заключении призвал всех помнить об осложнениях, не забывать, что любое осложнение может закончится масштабной, многоэтапной реконструкцией, что заниматься лечением этой категории пациенток необходимо только в специализированных стационарах. Вопросов почти не было. Да их никогда и не бывает если приходится говорить на подобные темы для врачей, которые имеют абсолютно опосредованное отношение к урогинекологии.

More

Операция Офира местная анестезия

2014-05-27

57 лет

Жалоба:

недержание мочи  при физической нагрузке, кашле, чихании, смехе.

В течение длительного времени отмечает данные жалобы. Никак не решалась обратиться за помощью. Пациентка очень активная, занимается спортом и подобная жизнь её не устраивает.

Обследование.

Стрессовая форма недержания мочи. В беседе выбрали вариант местной анестезии. Всегда должна быть возможность выбора типа синтетический петли, вида обезболивания, а также других параметров подобных операций. Это связано с тем, что методы лечения недержания мочи направлены на улучшение качества жизни больной, а не на спасение. Поэтому в беседе всегда должно быть несколько вариантов.

Операция.

Офира (Ophira) местная анестезия.

Под местной анестезией с использованием лидокаина выполнен небольшой разрез на передней стенке влагалища. Аккуратно размещена синтетическая петля, контроль натяжения.

Катетер, тампон не использовались. Через  час после операции больная помочилась. Выполнено УЗИ. Остаточной мочи нет. Хотела пойти домой сразу, но уговорили побыть до 28 июня.

More

Под спинальной анестезией фистулопластика трансвагинальным доступом

2014-05-26

58 лет

Жалоба: выделение мочи из влагалища

В 2013 году перенесла экстирпацию матки лапароскопическим доступом. Через 4 дня появились вышеуказанные жалобы. Был диагностирован пузырно-влагалищный свищ. Проводились попытки консервативного (безоперационного) закрытия свища. Был установлен катетер, который находился в мочевом пузыре в течение 3-х(!) месяцев. Как обычно водится в таких случаях, когда подобными проблемами занимаются специалисты весьма далекие от данной патологии, одни свищ видят, другие не видят. Тампоны, катетер и т.п. Хотя понятно, что если свищ в течение недели не закрылся, то дальнейшее лечение не имеет смысла. Но это же надо знать, а если не знать, то хотя бы не стесняться обратиться с советом. Как же не понятно, что боязнь сохранения собственного реноме идет прежде всего во вред больному! Больная, точнее её родственники поняли, что попытки закрытия свища будут носить исключительно экспериментальный характер и решили обратиться в нашу клинику.

Обследование.

При осмотре в культе влагалища визуализируется точечное свищевое отверстие пропускающее мочеточниковый катетер. При цистоскопии выше межмочеточниковой складки имеется свищ.

Операция. Фистулопластика трансвагинальным доступом

Под спинальной анестезией в свищевое отверстие введен тонкий катетер с помощью которого мочевой пузырь максимально смещен ко входу во влагалище. Окаймляющий разрез вокруг свища. С помощью специальных ножниц разделены стенки влагалища и мочевого пузыря. Края свища иссечены. Мочевой пузырь ушит 3 рядами швов. Затем восстановлена целостность влагалища.

Катетер в мочевой пузырь на 10 дней. Выписка по настрою больной. Захочет с катетером, то можно отпускать на следующий день, не захочет, то через 10 дней.

More

Под спинальной анестезией коррекция пролапса гениталий

2014-05-22

66 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище, затрудненное мочеиспускание, необходимость ручного пособия, невозможность половой жизни.

В 1998 году перенесла удаление матки по-поводу многоузловой миомы. Вскоре появились ощущения инородного тела во влагалище. В 2004 году перенесла переднюю, заднюю кольпорафию. В дальнейшем вновь появились вышеуказанные жалобы. За последние 4 года отмечает значительное ухудшение состояния. Обратилась за помощью.

Обследование.

Имеется выраженный пролапс гениталий. Выпадение культи влагалища, цистоцеле. Также обращает на себя внимание выраженные рубцовые изменения стенок влагалища вследствие ранее перенесенной операции. При цистоскопии картина хронического цистита и деформации на фоне опущения мочевого пузыря. Непростая ситуация. Матки нет. Функция мочевого пузыря нарушена. Ткани уже показали свою несостоятельность. Необходима дополнительная поддержка в виде синтетической сетки. Посидели, поговорили с пациенткой. Предупредил о возможном развитии недержания мочи, о сложностях с которыми можем столкнуться при повторной операции. Однако больная категорически настроена на операцию.

Операция. Передний элевейт (Elevate anterior), пластика энтероцеле, задняя кольпорафия.

Под спинальным наркозом разрез на передней стенке влагалища. При выделении мочевого пузыря стало очевидно, что основную часть пролапса представляет кишечник (энтероцеле). В такой ситуации необходимо отделить брюшную полость, т.н. грыжевой мешок от окружающих тканей, затем или вскрыть или просто вправить внутрь и ушить дефект. Так и сделали. Цистоцеле оказалось довольно больших размеров, что потребовало выполнить небольшую пластику. После чего стало очевидно, что необходима дополнительная фиксация с использованием синтетической сетки. Проведены передние ножки, затем фиксация сетки в крестцово-остистых связках. Хвост протеза закрепили к мышцам-леваторам и паравагинальным тканям. Дополнительно еще ушили мышцы. Двумя рядами швов ушили влагалище. Получилась большая пластика. Почти 2 часа длилась операция. Кровопотеря незначительная.

Катетер в мочевой пузырь. Планируем отпустить 24 или 26 мая.

More

Под эндотрахеальным наркозом удаление кисты влагалища

2014-05-21

20 лет

Жалоб: нет

Полгода назад при профилактическом осмотре у гинеколога выявлена киста влагалища. Обратилась к нам.

Обследование.

При осмотре имеется киста на передней стенке влагалища ближе к шейке мочевого пузыря. Учитывая такую локализацию кисты решили провести расширенное обследование, включающее выполнение магнитно-резонансной томографии, УЗИ, цистоскопии. Описание соответствует кисте расположенной в непосредственной близости от мочеиспускательного канала. Попросил заведующую отделением УЗИ о более детальном исследовании. Сделали. В дополнение к МРТ киста находится в 4 мм от устья левого мочеточника. Цистоскопия. Действительно имеется деформация мочевого пузыря в области устья левого мочеточника. При надавливании на кисту происходит смещение стенки мочевого пузыря. Сложная ситуация. Высока вероятность ранения мочеиспускательного канала, а еще хуже ранения мочеточника. В качестве превентивной меры решил поставить катетер в мочеточник на время операции. Если произойдет травма мочеточника, то можно будет заменить катетер на стент и ушить дефект.

Операция. Удаление кисты влагалища.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена цистоскопия. Через устье в мочеточник проведен катетер, который при необходимости может быть заменен на стент. Небольшой разрез слизистой влагалища. Специальным «препаровочными» ножницами начал выделение кисты как можно ближе к её стенке. Это делается для того, что если произойдет травма мочеиспускательного канала или в данном случае мочеточника, то было бы достаточно ткани для ушивания повреждения в несколько слоев. Удалось полностью выделить кисту и удалить. Ревизия операционной раны для исключения сообщения с мочеиспускательным каналом и мочеточником. Все цело. Ложе кисты ушита 3 рядами швов. Целостность стенки влагалища восстановлена. Мочеточниковый катетер удален. 22-23 мая отпустим домой.

More