Blog Section

В рамках семинара коррекция опущения органов тазового дна

2014-12-04-(2)

65 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище; затрудненное мочеиспускание; необходимость ручного пособия для осуществления акта мочеиспускания

Диагноз пролапс тазовых органов был установлен около 6 лет назад. Однако за помощью обратилась лишь только тогда, когда состояние настолько ухудшилось, что в повседневной жизни появился постоянный дискомфорт, связанный с опущением.

Обследование.

Пролапс гениталий IV стадии и этим все сказано. Неполное выпадение маткиОпущение передней стенки влагалища, опущение мочевого пузыря (цистоцеле)опущение прямой кишки (ректоцеле)Кашлевая проба отрицательная. Можно предложить два варианта решения проблемы. Первый это удаление (экстирпация) матки через влагалище и фиксация культи с помощью синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior). Второй это выполнение операции передний и задний Элевейт (Elevate anterior, Elevate posterior). Первый вариант был отвергнут пациенткой категорически, т.к. она не хочет удалять матку. Проблем никаких нет. В разговоре предупредил о возможности развития недержания мочи в послеоперационном периоде.

Операция.

Резекция шейки матки. Передний элевейт (Elevate anterior). Задний элевейт (Elevate posterior).

Под спинальной анестезией начали с осмотра. Пользуясь присутствием гинеколога вместе посмотрели матку. Выявлена элонгация (удлинение) шейки матки. Решили по согласованию с пациенткой выполнить резекцию (удаление части) шейки матки. Циркулярный разрез вокруг шейки. Отделена слизистая влагалища. Отступя 3-4 см от маточного зева шейка отсечена. Выполнена пластика путем подшивания слизистой влагалища к цервикальному каналу. Затем вертикальный разрез от шейки мочевого пузыря до шейки матки. Обращает на себя внимание, что мочевой пузырь распластан, уплощен. При дальнейшем выделении вскрыта стенка мочевого пузыря. Дефект ушит двумя рядами швов. Сразу предупредил пациентку о том, что катетер в мочевом пузыре будет находиться в течение 5 дней. Затем крайне осторожно из-за анатомических особенностей мочевого пузыря начато формирование каналов для проведения фиксирующих частей синтетической сетки передний Элевейт (Elevate anterior). Границей для каналов спереди это внутренние запирательные мышцы, а для задних фиксирующих рукавов это крестцово-остистая связка и важный ориентир – седалищная ость. Наконец и этот этап операции был завершен. Передние фиксирующие элементы синтетической сетки имплантированы в толщу внутренних запирательных мышц, задние рукава в крестцово-остистую связку отступя 2 см от седалищной ости. Дополнительная фиксация в зоне шейки мочевого пузыря и за шейку матки. С помощью специального инструмента достигнуто умеренное натяжение, что привело почти к полной репозиции переднего пролапса. Однако говорить о том, что удалось полностью ликвидировать опущение было бы нечестно. Учитывая IV стадию пролапса принято решение о выполнении операции задний Элевейт (Elevate posterior). Вертикальный разрез задней стенки влагалища. Выделена прямая кишка на значительном протяжении до шейки матки. Сформированы каналы с обеих сторон до уровня седалищной ости, т.е. мы опять подошли к крестцово-остистой связке — единственно возможной плотной тканевой структуре в этой анатомической области где возможна надежная фиксация синтетического материала. Это бывает очень сложно осознать врачам, особенно тем, кто находится в начале выполнения подобных операций. Здесь уместно обратиться к 3D модели таза и представить взаимоотношения между передней и задней частями пролапса и расположением крестцово-остистой связки. Рукава синтетической сетки задний Элевейт (Elevate posterior) фиксированы чуть дальше рукавов переднего Элевейта (Elevate anterior), ближе к крестцу. После чего сетчатый протез подтянут и вот теперь удалось достигнуть полной репозиции пролапса. Фиксация к паравагинальным тканям. Целостность задней стенки влагалища восстановлена непрерывным двухрядным швом.

Тампон во влагалище. Несмотря на такой объём операции пациентка перенесла её хорошо. Катетер на 5 дней до вторника. Удалим и отпустим домой.