Blog Section

В рамках семинара одновременная коррекция пролапса тазовых органов и недержания мочи

2014-12-04-(1)

77 лет

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище, кровянистые выделения; затрудненное мочеиспускание; необходимость ручного пособия для осуществления акта мочеиспускания; недержание мочи.

Больна в течение последних 5 лет. В январе 2014 года в одной из крупнейших клинических больниц г. Москвы перенесла переднюю, заднюю кольпорафию по поводу пролапса. Через 3 месяца все жалобы постепенно вернулись. Обратилась к своему врачу. Было рекомендовано готовиться к открытой операции – удалению матки и фиксации влагалища к апоневрозу! Это г. Москва! XXI век! Страшно подумать, что могут предлагать в такой ситуации в каких-то других местах. На вопрос о возможности использования сетчатого протеза был дан ответ, что сетки запрещены и кроме вреда от них ничего нет. Опять возвращаемся к разговору о том, что пациентке должна быть предложена та операция, которая ей показана, а не та которой владеет хирург. В очередной раз налицо пример вопиющей безграмотности и безответственности доктора. Пациентка очень приятная, интеллигентная и скромная женщина. Сразу поняла всю абсурдность предложенного варианта лечения и обратилась ко мне.

Обследование.

Выраженное опущение мочевого пузыря (цистоцеле)опущение шейки маткиопущение задней стенки влагалища. При вправлении (репозиции) пролапса кашлевая проба резко положительная. Сложная ситуация. У пациентки имеется т.н. скрытая (оккультная) форма недержания мочи. Довольно частая ситуация на фоне пролапса. Хуже то, что после операции будет выраженное недержание мочи. Женщине в 77 лет с полным «букетом» сопутствующих заболеваний и перспективой установки сердечных стентов не хотелось бы предлагать повторные операции. Решил сделать исключение и предложил одновременную коррекцию пролапса тазовых органов и недержания мочи. Даже и не помню когда в последний раз выполнял подобные вмешательства. Всегда стараюсь разделять эти операции, т.к. порой недержание мочи удается ликвидировать после устранения пролапса. Но это в тех случаях когда проявление недержания не такие явные как у нашей больной. На этом и остановились.

Операция.

Операция Монарк (Monarc). Передний Элевейт (Elevate anterior). Леваторопластика. Задняя кольпорафия.

Под спинальной анестезией начали с подробного осмотра. Рубцы, рубцы, рубцы. Начали с проведения петли Монарк (Monarc). Разрез отступя 1 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала в проекции среднего отдела уретры. Сформированы каналы до уровня нисходящей ветви лобковой кости. Сделаны разрезы кожи в пахово-бедренных складках между сухожилиями мышц бедра. Игла-проводник по методике «снаружи-внутрь» (outside-inside) выведена через разрез влагалища. Присоединена синтетическая петля и обратным движением извлечена. Такая же процедура проделана с другой стороны. На этом манипуляция закончена. Окончательное позиционирование петли и закрытие разреза будет выполнено после полной коррекции переднего пролапса. Линейный разрез от уровня шейки мочевого пузыря почти до передней губы шейки матки. Выделение мочевого пузыря. Трудно далось из-за предшествующей операции. Цистоцеле значительных размеров. Пришлось выполнить небольшую пластику чтобы сетка смогла полностью закрыть всю стенку мочевого пузыря. Следующий этап операции — это создание каналов для проведения синтетической сетки. Для передних рукавов это нисходящая ветвь лобковой кости, а для задних крестцово-остистая связка. помощью специальных игл синтетическая сетка передний элевейт (Elevatenterior) имплантирована в толщу внутренних запирательных мышц спереди, а задние фиксирующие рукава установлены в крестцово-остистую связка, отступя около 1,5 см от седалищной ости. Дополнительно сетка фиксирована к шейке матки и к парауретральным тканям. После создания умеренного натяжения отмечено полная репозиция переднего пролапса. Разрез влагалища ушит. Теперь очередь позиционирования петли. После завершения этой манипуляции избытки петли отсечены. Разрез также ушит. Поинтересовался мнение присутствующих гинекологов о целесообразности выполнения реконструкции заднего пролапса. Мнения совпали. Надо делать. Вертикальный разрез слизистой. Выделены мышц-леваторы, прямая кишка. 3 узловыми швами мышечные пучки соединены между собой. Избыток слизистой влагалища иссечен. Восстановлена целостность путем наложения непрерывного шва.

В мочевой пузырь установлен катетер. Тампон во влагалище. Все будет зависеть от самочувствия пациентки. Торопиться не будем. Если все будет нормально, то пойдем по стандартному сценарию. Удалим катетер, тампон завтра. Проверим мочеиспускание. С учетом возраста и сопутствующих заболеваний выписка возможна в понедельник-вторник.