Blog Section

Под спинальной анестезией обширная пластика органов тазового дна

2014-11-26-(2)

66 лет

Жалобы:

учащенное, затрудненное мочеиспускание; необходимость ручного пособия для осуществления акта мочеиспускания; ощущение инородного тела во влагалища; тяжесть внизу живота

Больна в течение длительного времени. Было трое родов. Неоднократные разрывы. Дискомфорт во влагалище отметила после последнего ребенка. Периодически обращалась к гинекологам. Диагностировался пролапс гениталий. За последнее время отмечен значительный прогресс заболевания. Обратилась за помощью.

Обследование.

Сказать что это большой пролапс значит ничего не сказать. Богато представлены все компоненты. Есть и элонгация (удлинение) шейки, опущение передней стенки с формированием цистоцеле, выраженное опущение задней стенки влагалища, опущение прямой кишки (ректоцеле), ощущается расхождение мышц-леваторов. Давно такого не видел. Если говорить научным языком, то согласно международной классификации POP-Q IV стадия. Кашлевая проба отрицательная. Приятная интеллигентная женщина. Подробный разговор, где я высказал все свои сомнения. Думал об удалении матки. Однако если пойти по такому сценарию, то придется фиксировать культю влагалища той же синтетической сеткой. Всегда помню, что одновременное выполнение удаления матки увеличивает риск возникновения эрозии до 20%. Выполнение лапароскопической сакровагинопексии с влагалищной коррекцией не устраивает пациентку. Да и влагалищный этап будет весь масштабный. В идеальном варианте надо выполнить передний и задний Элевейт (Elevate anterior & posterior), по необходимости пластику влагалища. Однако, финансовые обстоятельства не позволяют пациентке купить два набора. Решили использовать передний Элевейт (Elevate anterior), а в последующем поступить в зависимости от ситуации.

Операция.

Резекция шейки матки. Передний Элевейт (Elevate anterior). Сакроспинальная фиксация. Леваторопластика. Задняя кольпорафия. 

Под спинальной анестезией выполнен циркулярный разрез слизистой влагалища вокруг шейки матки. Окружающие ткани отделены. Повышенная кровоточивость. Каждый сосуд тщательно прижигается, т.к. операция предстоит масштабная и необходимо заранее заниматься профилактикой кровопотери. Шейка матки отсечена. Выполнена пластика. Вертикальный разрез от шейки мочевого пузыря до шейки матки. Выделен мочевой пузырь. Цистоцеле минимальное. Сформированы каналы до нисходящей ветви лобковой кости спереди и до седалищной ости сзади. Синтетическая сетка передний Элевейт (Elevate anterior) с использованием специальных игл фиксирована спереди в толще внутренних запирательных мышц и сзади в крестцово-остистую связку. При создании натяжения получена хорошая репозиция переднего компонента пролапса, однако задняя часть матки, стенка влагалища, прямая кишка оказались подтянуты незначительно. Вот здесь бы нам пригодился бы задний Элевейт (Elevate posterior)… Пришлось вспомнить о редко используемом методе сакроспинальной фиксации. Разрез задней стенки влагалища. Выделана прямая кишка и мышцы-леваторы. Ректоцеле значительных размеров. Выполнена пластика кишки. Выделена крестцово-остистая связка (сакроспинальная) прошита нерассасывающейся ниткой. Прошита шейка матки при завязании достигнута хорошая репозиция заднего компонента пролапса. Также сделано и с другой стороны. Следующим этапом сведение мышц-леваторов. Наложены швы, позволившие создать хорошую мышечную опору. Удален избыток влагалищной ткани. Выполнена пластика задней стенки влагалища с уменьшением его входа. Кровопотеря составила около 300 мл. Операция получилась нелегкая и весьма объемная.

Пациентка перенесла 2-х часовое вмешательство неплохо. Посмотрим как пройдут первые сутки. Будет слабость, болевые ощущения, то пару дней необходимо специальное лечение. Удалять катетер тоже торопиться не будем.