Blog Section

Проблемы лечения пролапса тазовых органов

2014-10-10

77 лет

Решил снова обратиться к своим пациенткам, коллегам да и просто ко всем, кто посещает этот сайт. Причиной послужил визит очень милой, интеллигентной дамы, страдающей пролапсом гениталий. История показательная. Такие пациентки встречаются примерно 2-3 раза в месяц.

Длительное время были жалобы на ощущение инородного тела во влагалище, затрудненное мочеиспускание. Все типичные и часто встречающиеся жалобы при пролапсе тазовых органов. По совету подруги, а это самая «надежная» рекомендация, обратилась к гинекологу. Дело происходит в Москве. Государственная крупная клиника, более того, клиническая база кафедры гинекологии медицинского вуза. Пациентка настаивает на удалении матки, однако в разговоре врач убеждает в необходимости выполнения кольпоперинеорафии (пластики влагалища), леваторопластики. На вопрос пациентки о возможности использования синтетической сетки, получает ответ «весь мир отказался от подобных методик и в частности от Пролифта (Prolift), т.к. кроме осложнений ничего хорошего это не принесло». Консультируются еще и у местного профессора, такого же адепта операций с использованием местных тканей. Вердикт однозначный – пластика влагалища собственными тканями. Выполняется операция в марте 2014 года. В качестве послеоперационной рекомендации запрет на сидение в течение 2-х месяцев. Вот так, нельзя сидеть и все, а то эффект операции насмарку. Тем не менее, спустя 3 месяца после операции жалобы, начиная с ощущения инородного тела во влагалище постепенно возвратились. Вновь обратилась к этому доктору. После беглого осмотра было предложено выполнение лапаротомии, надвлагалищной ампутации матки, сакровагинопексии. По-русски это звучит так. Открытая операция через разрез в брюшной полости с удалением тела матки и подшиванием шейки матки к крестцу. Пациентке 77 лет. Страдает ишемической болезнью сердца, уже стоит 2 стента, нужно еще 3. Подходит очередь для этой манипуляции в ноябре. Как можно это не принимать во внимание и предлагать масштабную операцию, связанную с продолжительным наркозом, кровопотерей и другими возможными рисками? Или это расчет на то, что пациентка просто откажется и не будет больше обращаться? Не знаю. Логика коллег очень трудно поддается объяснению. Вот только больные не виноваты.

Теперь уже через другую подругу пациентка обращается ко мне. Что же есть сейчас? Рубцовые изменения стенок влагалища. Опущение передней стенки и мочевого пузыря (цистоцеле), опущение шейки матки, незначительное опущение задней стенки. При вправлении кашлевая проба положительная, т.е. имеется еще и недержание мочи. В такой ситуации единственным возможным способом является операция влагалищным доступом с использованием сетчатого протеза для коррекции пролапса, а также можно говорить об одновременной коррекции недержания мочи с использованием свободной синтетической петли. Это все выполнимо с гораздо меньшим риском и с большей вероятности успеха, чем операция через брюшную полость. Действительно, в мире появилось настороженное отношение к использованию синтетических сеток в хирургии пролапса. Проблема многофакторная. Это и коммерческий интерес производителей, и кажущаяся легкость выполнения и самое главное показания к применению. Все эти причины привели к большому числу осложнений. В 2008 году опубликовано предупреждение FDA об осторожности использования синтетических сеток. Пристальное внимание к этой проблеме привело к закрытию производства одного из первых наборов для лечения пролапса —  Prolift. Однако никаких запретов нет и эффективность подобных операций сегодня ни у кого не вызывает сомнения.

Для того чтобы компетентно рассуждать необходимо где-то получать информацию. В лучшем случае наши специалисты побывают на конгрессе и услышат то, что хотели услышать. В худшем будут ориентироваться на свое собственное мнение основанное на отрицательном опыте. Если говорить о медицине, основанной на доказательствах, то существует много электронных ресурсов. Можно, например, обратиться к базе данных Cochrane. Это электронная библиотека по всем разделам медицины, основанная на многочисленных результатах клинических исследований (http://summaries.cochrane.org/CD004014/INCONT_surgical-management-of-pelvic-organ-prolapse-in-women).

Проблема состоит в том, что часто пациентки становятся заложниками врачей, владеющих одной операцией. Каждой больной показана операция не та, которой владеет доктор, а та которая подходит именно ей, с учетом всех нюансов. Отправить за альтернативным мнением, посоветоваться с другими специалистами да и просто признаться, что не владеешь той или иной методикой это расценивается как признание своей некомпетентности и непрофессионализма. На мой взгляд, профессионал именно тот, кто всегда сомневается, советуется и совершенствуется.  Поэтому если бы доктор, знал бы о последних тенденциях в вопросах хирургии пролапса, то скорее всего сегодня не пришлось бы предлагать нашей больной повторную операцию.