Blog Section

Пластика энтероцеле и задний элевейт

2014-10-06

73 года. 

Жалобы:

ощущение инородного тела во влагалище, затрудненное мочеиспускание, двухэтапный акт дефекации.

История давняя. В 1997 перенесла экстирпацию (удаление) матки трансвагинальным доступом, переднюю, заднюю кольпорафию. Самое интересное, что пациентка об этом не знала. Ей сказали, что была пластическая операция. Через 3 года произошло выпадение культи влагалища. Снова операция —  лапаротомия, укорочение круглых связок матки, вентрофиксация купола влагалища. Порочная методика. В настоящее время применение оставлено. В 2006 году был выявлен камень мочевого пузыря, образовавшийся на нитке. Очевидно, что во время операции был прошит мочевой пузырь, а нить (лигатура) послужила матрицей для камнеобразования. Выполнено дробление и удаление камня. В 2012 году снова рецидив пролапса, опять попытка использования собственных тканей —кольпоперинеолеваторопластика и через год вновь знакомые жалобы. Обратилась в стационар где была оперирована, но было сказано, что возможности исчерпаны, живите так. Пациентка не из робкого десятка, активная, жизнелюбивая с ситуацией не смирилась. Пришла ко мне.

Обследование.

Крайне сложная ситуация. На моей памяти вторая такая больная. Слизистая рубцово изменена, истончена,  всех слов не подберешь для характеристики состояния тканей, однако самое сложное, что абсолютно отсутствуют какие-либо анатомические ориентиры. Понятно только то, что беспокоящее выпячивание это грыжевой мешок, заполненный кишечником. Все это произошло вследствие предшествующих операций. Через дефект в брюшине где раньше находилась матка в культю влагалища выходит тонкий кишечник. Это и называется энтероцеле. Пациентка настаивает на операции несмотря на наши всевозможные предостережения о сложности и опасности планируемой операции. Заручились поддержкой профессора Пушкаря Д.Ю. Естественно после 3-х (!) операций в этой зоне без использования синтетической сетки не обойтись.

Операция

Пластика энтероцеле. Задний элевейт.

Под спинальной анестезией после масштабной гидропрепаровки слизистой в зоне верхушки культи влагалища сделан 4-5 мм разрез. Крайне осторожно, чтобы не повредить брюшину миллиметр за миллиметром отслоили слизистую передней стенки влагалища от брюшины. Затем полностью выделили грыжевой мешок и вправили его в брюшную полость. Ворота мешка ушили кисетным швом. Разрез по задней стенки влагалища. Аккуратно выделена прямая кишка. Сформированы каналы по направлению к седалищной ости. Освобождена крестцово-остистая связка. С помощью специального устройство задние фиксирующие рукава установлены в связку с обеих сторон. Через них проведена синтетическая сетка Элевейт (Elevate)Дополнительно укреплена швами в зоне грыжевых ворот. Также фиксирована к слизистой влагалища. Умеренное натяжение до полной репозиции пролапса. Слизистая влагалища частично иссечена и ушита. Кровопотеря составила около 300 мл.

Катетер в мочевой пузырь. Тампон во влагалище.

P.S. Пусть читатели извинят меня за столь подробное изложение хода операции. Просто я вспоминаю подробности и стараюсь уловить какие-то мелкие детали для того, чтобы в следующий раз не повторять ошибки и не тратить время на ненужные движения.

Операция получилась сложной и нестандартной. Да и не может быть никаких стандартов после неоднократных вмешательств влагалищным доступом, выполненных по поводу пролапса. Даже при полном отрицании использования синтетической сетки в лечении опущения тазовых органов, как это принято во многих лечебных учреждениях не имеющих опыта подобных операций, в случае рецидива альтернатива отсутствует, если только речь не пойдет о полном ушивании влагалища.